我院兒外科全腸外營養醫囑合理性與不合理的原因分析

顧潔瑩

（南通市婦幼保健院 臨床藥學部，江蘇 南通 226000）

0 引言

兒童患危重癥的情況較多見，在病情的影響下患兒無法正常地進食，加之疾病對能量的消耗，多存在營養不良的困擾，而營養不良又會降低患兒抵抗力，增加其發生并發癥的風險，是此類患兒入院后必須解決的問題。全腸外營養（TPN）即將機體活動所必要的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素、微量元素等營養物質經靜脈人工輸注到患者體內的一種支持療法[1]。合理的TPN治療使外科收治的無法正常進食患兒得以維持與正常兒童一致水平的能量與營養，幫助其順利度過病情危重階段，同時也能夠對一些并發癥起到積極的預防作用，加速傷口在術后的恢復，增強患兒免疫力，增加患兒存活率[2]。基于在外科臨床給予合理TPN醫囑的目的，本研究選取了部分住院TPN治療患兒進行如下分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（HIS）抽取本院2020年1月-2020年12月兒外科接受TPN治療的47例患兒，共631條全腸外營養醫囑進行統計分析。

1.2 方法

參照藥品說明書、《臨床腸外營養支持治療（2011～2012）》和《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》等，對TPN醫囑的適應證、熱氮比、糖脂比、電解質濃度、葡萄糖終濃度、氨基酸終濃度、糖速、滲透壓等使用情況進行統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0版本統計學軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究資料詳情

此次分析對象包括男25例，女25例，將重復醫囑排除后剩余全腸外營養醫囑共有631條；≤3歲、4～10歲、11～15歲等各年齡段分別有43例、2例、2例；體質量1.15～59.00kg，平均（7.13±1.21）kg。

2.2 疾病種類及TPN使用時間

47例患兒原發病分布如：腸梗阻10例（21.28%）、肛門閉鎖8例（17.02%）、腸系膜扭轉7例（14.89%）、巨結腸4例（8.51%）、腹腔囊腫4例（8.51%）、十二指腸狹窄和閉鎖4例（8.51%）、腸套疊3例（6.38%）、幽門狹窄3例（6.38%）、腹股溝斜疝2例（4.26%）、闌尾炎2例（4.26%）。患兒使用TPN時間為3～20d。

2.3 TPN組成成分

我院兒外科TPN成分主要包括：①葡萄糖類：50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液；②脂肪乳類：中/長鏈脂肪乳注射液（C6～C24）；③氨基酸類：小兒復方氨基酸注射液（19AA-Ⅰ）、復方氨基酸注射液（18AA）；④電解質類：注射用氯化鉀、10%氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液；⑤維生素類：注射用水溶性維生素；⑥微量元素類：多種微量元素注射液（Ⅱ）、甘油磷酸鈉注射液等藥品。

2.4 TPN醫囑熱氮比

631條醫囑中，熱氮比不合理醫囑共41條，占總醫囑數的6.49%，其中＜100有5條，＞200有36條，見表1。

表1 TPN中熱氮比情況（n,%）

2.5 TPN醫囑糖脂比

631條醫囑中，糖脂比不合理醫囑共46條，占總醫囑數的7.29%，其中＜1:1有22條，＞3:1有24條，見表2。

表2 TPN中糖脂比情況（n,%）

2.6 TPN醫囑電解質濃度、糖速、滲透壓等情況

631條醫囑中，電解質濃度、葡萄糖終濃度、氨基酸終濃度、糖速、滲透壓等情況見表3。

表3 TPN中各組分濃度、糖速、滲透壓情況（n,%）

3 討論

3.1 適應證

歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）、美國腸外營養學會（ASPEN）均認為最好在患兒入院24h內完成對其機體營養風險的篩查工作，以便能夠及時發現營養不良、營養風險的存在，并及早實施必要的干預措施[3]。通過對各種疾病住院患兒開展營養風險篩查工作，分析結果發現，營養風險較高的幾種原發病以腸梗阻、腸粘連、腸套疊以及其他肝膽系統疾病最為常見[4]。此次所選患兒共47例，經過對其圍手術相關記錄、原發病情等的分析發現，均屬于無法正常進食或者說其腸內營養無法滿足機體日常消耗能量或蛋白質的患兒，因此應用TPN治療適應證基本合理。

3.2 TPN成分

我院TPN成分主要包括：葡萄糖類、氨基酸類、脂肪乳類、維生素類、電解質類及微量元素類等藥品。我院兒外科使用中/長鏈脂肪乳注射液，因為比長鏈脂肪乳更加容易吸收。歐洲腸外營養指南推薦新生兒應補充小兒必需氨基酸，我國兒科腸內腸外營養指南推薦≤3歲嬰幼兒可選用小兒專用氨基酸，對于＞3歲兒童，歐洲腸外營養指南尚未說明，我國指南推薦＞3歲兒童和青少年可選用成人配方[5]。故臨床藥師建議≤3歲嬰幼兒選擇19AA-Ⅰ。生長和發育需要維生素[6]。在維生素的遴選上，單一選擇水溶性維生素，建議可以使用兒童專用維生素或者注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素。我院在TPN藥物的遴選上是基本合理的。

3.3 熱氮比

熱氮比若合理，則可以對機體內蛋白質的分解產生一定抑制作用，有助于蛋白質的合成，讓機體處于正氮平衡狀態[7]。熱氮比過低，則會促進氨基酸向能量的轉化，導致浪費。熱氮比過高，則機體內多余的非蛋白熱量則會向脂肪轉化，進而誘發肝臟浸潤以及高血糖等問題。表1顯示，分別有5條醫囑＜100和36條醫囑＞200，提出對氨基酸量、總熱量等進行調整有助于合理控制熱氮比。

3.4 糖脂比

脂肪與糖為TPN處方最主要的能源物質，若糖脂占比不合理，則可能進一步刺激代謝并發癥。通常碳水化合物功能占非氮熱量50%～70%，脂肪乳劑供能30%～50%，糖脂供能比應為（1～3）:1[8]。糖脂比過高，可能會使應急高血糖受刺激進一步加重，促使機體糖代謝處于紊亂狀態；糖脂比過低，則會進一步增加機體內糖異生與糖分解，有引發酮中毒與高脂血癥等問題的風險。表2顯示，分別有22條醫囑糖脂比＜1:1，24條醫囑糖脂比＞3:1。建議根據患兒病情調整葡萄糖和脂肪乳的用量。

3.5 TPN各組分濃度

氨基酸分子呈電中性，可起到一定緩沖效果，于TPN中可以作用于保護脂肪乳酸。在氨基酸濃度過低時，其緩沖腸外營養液的效果較差，可能引起不穩定的脂肪乳，造成“破乳”現象。表3顯示，有71條醫囑氨基酸濃度＜2.5%，占比達到11.25%，這一點需要臨床醫生在審核中予以足夠的重視。

陽離子價位越高對脂肪乳穩定性影響越大[9]。表3顯示，有4條醫囑存在一價陽離子超標。一價陽離子超標，尤其是鉀離子超標，恐影響到患兒的安危[10]。

3.6 滲透壓

美國胃腸外營養學會（A.S.P.E.N.）建議將外周溶液的滲透壓限制在900mOsm/L，以最大限度降低浸潤引起靜脈炎的風險[11]。降低腸外營養液的滲透壓可減少其對外周血管的刺激，降低靜脈炎發生率[12-13]。外周靜脈耐受的最高滲透壓是900mOsm/L，但＞600mOsm/L時，靜脈炎發生率明顯增加。給藥次數越多，輸注時間越長，靜脈炎風險較高。94.92%的醫囑滲透壓＜900mOsm/L，47例患兒中有2例患兒滲透壓比較高的患兒發生靜脈炎不良反應，主要表現為Ⅰ度靜脈炎：主訴疼痛，查體局部發紅或腫脹，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結。臨床藥師對醫護以及患兒家屬進行培訓、宣教，盡可能降低滲透壓，可以有效降低靜脈炎的發生率。

綜上所述，我院2020年兒外科TPN醫囑基本合理，但仍存在不合理的情況。分析如下：①我院較少對全院臨床醫師進行統一的全腸外營養相關培訓，導致臨床醫師對糖脂比、熱氮比、氨基酸終濃度等營養學術語比較陌生，缺少軟件輔助醫師，醫師無法快速計算各組分濃度；②臨床營養支持團隊發展不成熟[14]；③無前置審方系統等信息化手段。臨床藥師應該充實營養知識體系[15]，開展全腸外營養專項醫囑點評工作，適當進行科普與宣教或者舉辦兒童營養相關講座，為臨床護師與臨床醫生提供更多實用性強的專業建議，有需要還可以在科室考核中將相關評估結果作為一項重要指標，以便最大程度地避免不合理用藥現象，為兒童用藥安全、用藥療效給予保障。