以我院為首的醫院集團前置審方系統的建立與效果分析

馮麗萍，馮石堅，何鳳蘭，張志輝，董麗雪

（陽江市人民醫院，廣東 陽江 529500）

0 引言

世界衛生組織關于臨床患者死亡原因的調查結果顯示，約有1/3的患者死于臨床不合理用藥，而非疾病本身[1]。國家衛健委國衛辦醫發〔2018〕14號文件《關于醫療機構處方審核規范的通知》，提出所有的處方必須經審核通過后，才能進入下一步的收費和調配環節[2]。2018年，廣東省衛生健康委，廣東省中醫藥局《關于印發推進醫聯體藥學服務聯合協作工作方案的通知》（粵衛〔2018〕110號），牽頭單位要定期到成員單位（或通過遠程網絡）參與和指導審方，有條件的醫聯體要建立醫聯體處方在線審核平臺，開發處方前置審方系統，采取醫聯體內集中點評、交叉點評等方式，評估處方審核的數量、質量、效率和效果[3]。2018年我院組建了以我院為首的醫院集團，實現醫院的資源共享。并積極響應國家的要求，于2019年7月在院內HIS系統嵌入前置審方系統，同時通過互聯網對醫院集團其他醫院的處方進行前置審核。現就以我院集團臨床處方審核體系的建立及應用效果作如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別抽取2018年7～12月門診處方作為對照組（前置審方開展前），2019年7～12月門診處方作為觀察組（前置審方開展后），比較前置審方系統運行前后門診處方的合格率、不合理處方類型占比、不合理處方藥師干預成功率等。

1.2 方法

1.2.1 嵌入前置審方系統

前置審方系統包括系統審核、待審核處方提示、藥師人工審核、批量審核、實時查看處方信息、查詢統計等功能模塊，該審方軟件與醫院的HIS系統、醫生工作站、檢驗檢查系統實時對接，采集處方相關信息數據，包括患者的姓名、性別、身高、體重、年齡、臨床診斷、藥品名稱、使用劑量、給藥次數、給藥途徑、基礎疾病、輔助檢查等信息，作為人工審核的參考。

1.2.2 構建符合實際的藥學決策知識庫

前置審方系統自帶的審方規則主要源于藥品說明書，遠不能滿足復雜多變的臨床醫療需求[4-7]。根據我院臨床用藥的特點，結合藥品說明書（實時更新）、《中華人民共和國藥典》（2015年版）、《臨床用藥須知》（2015年版）、新編藥物學（第18版）、國內外疾病診治指南、專家共識等通用規則以及經過醫院藥事會討論通過的非通用規則，非通用規則主要包括超說明書用藥、用藥禁忌、藥物相互作用等，組織藥學人員構建審方知識庫，并定期分析、總結規則，更新知識庫。對知識庫的內容進行分級管理，將知識庫分為8個等級，目前采用其中5個等級。0級及2級處方不需要藥師人工審核。0級為合理處方；2級處方主要為處方藥物成分重復或用藥間隔時間不適宜，2級處方系統不提示，后臺記錄；4級及5級處方為問題處方，需要藥師進一步審核才能進入下一步的收費以及調配環節，4級處方主要是不適宜處方，5級處方主要是用藥超劑量以及用藥禁忌等臨床須慎重用藥的情況；8級處方系統自動攔截，根據知識庫規則是被絕對禁止的，醫生無法提交處方，修改后再提交，見表1。

表1 處方分級

1.2.3 前置審方流程

前置審方采用“系統審核+人工審核”模式。醫生開具的處方，進入前置審方系統，審方系統根據用藥規則知識庫進行判定。判定存在禁忌證的處方系統自動攔截；判定為合理的處方自動進入下一步處方收費和調配環節；判定為不合理的處方，則發送到藥師端，由審方藥師進行人工審核，審方藥師審核通過的處方進入下一步處方收費和調配環節，審核不通過的處方則寫明原因反饋給開方醫生，醫生可修改處方或拒絕修改并寫明原因再次進入審方流程，若系統初審、審方藥師審核為不合理處方上報院藥事管理與藥物治療學委員會討論并記錄。具體流程見圖1。

圖1 前置審方流程圖

1.2.4 評價指標

①比較前置審方系統實施前后不合理處方率、不合理處方人工干預成功率；②比較前置審方實施前后門診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度；③通過患者一般情況、藥品分類、給藥途徑、累計系統等方面，對β-內酰胺類抗菌藥物、中藥注射劑不良反應在審方系統應用前后的對比分析，作為審方藥師工作質量的指標。

1.2.5 專職審方藥師的培養

制定我院的處方審核規范和審方藥師規范化培訓實施方案，對審方藥師進行定期的培訓和考核，考核合格方能上崗，要求審方藥師積極參加市級、省級和國家級的繼續教育培訓，每年安排1～2名審方藥師到上級醫院進行為期3個月或以上的進修，不斷更新、補充、拓展知識，提高審方藥師的業務能力。

1.2.6 統計分析

本論文研究采用統計學軟件SPSS 20.0對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前置審方系統運行前后門診處方的合格率

前置審方系統開展前，對照組共450218張，經事后處方點評，合格處方413525張，處方合格率為91.85%；觀察組共540158張門診處方，經“前置審方系統+人工”進行審方后，合格處方535728張，處方合格率由91.85%提高到99.18%，差異具有統計學意義（P值＜0.05）。

2.2 前置審方系統開展前、后不合理處方干預效果的比較

將前置審方系統開展前后對照組和觀察組各類型不合理處方進行分類比較，結果顯示，前置審方開展后各類型處方的不合理率大大降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預前后各類型不合理處方情況占比

2.3 不合理處方干預成功率

前置審方開展前，2018年7～12月450218張處方經點評分析，不合理處方36693張，不合理處方干預成功率為25.3%；前置審方開展后，2019年7～12月540158張處方進入審方系統，自動通過了433099張處方，攔截了107059張處方，攔截的處方再經過人工審核，審核通過的直接進入收費調劑，審核不通過的處方返回給醫生修改，總體干預成功率為85.6%，差異有統計學意義（P＜0.0001），詳見表3。

表3 前置審方開展前后不合理處方干預成功率比較

2.4 抗菌藥物的使用率以及使用強度

前置審方開展前，以2018年7～12月為例，門診抗菌藥物的使用率平均為16.21%，住院抗菌藥物的使用率平均為55.50%，住院抗菌藥物使用強度平均為44.99%；前置審方開展后，以2019年7～12月為例，門診抗菌藥物的使用率、住院抗菌藥物的使用率、住院抗菌藥物的使用強度平均分別降為9.32%、44.86%、39.64%，見圖2-圖4。

圖2 門診抗菌藥物使用率

圖3 住院抗菌藥物使用率

圖4 住院抗菌藥物使用強度

2.5 藥品不良反應發生率

前置審方開展后，通過患者一般情況、藥品分類、給藥途徑、累計系統等方面，對β-內酰胺類抗菌藥物、中藥注射劑不良反應進行分析，結果這兩類藥品的不良反應較前置審方開展前顯著降低，前置審方開展前、后這兩類藥品的不良反應發生率分別為18.26%、4.5%，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

與傳統事后處方點評模式比較，前置審方更有利于保障患者安全、促進合理用藥的意義[8]，包括：①前置審方系統具有事前干預、事中審方、事后評價的功能，全程對全院的處方進行實時監控。醫師開具處方時，系統根據預先設定好的知識庫規則，對處方進行事前干預，及早判定處方是否合理，藥師需對不合理處方進一步審核；藥師根據患者的臨床診斷、用藥信息、檢驗檢查結果等多方面對不合理處方進行審核，可在線查詢相關的醫藥信息，及時發現不合理用藥的問題，保障患者的用藥安全[9-10]；②前置審方系統可對數據進行存檔并分類匯總，每月初藥師根據系統對上月匯總分類的數據進行處方點評，分析不合理處方，同時將系統出現的問題以及更新的規則庫反饋給工程師進行維護，逐步優化前置審方系統；③藥師對處方進行前置審核的結果，系統可以進行自動保存。用戶可根據需要設定統計的條件和范圍，生成所需要的報表，對藥師審核的結果進行分析研究。

本研究中專業的審方藥師團隊借助前置審方系統進行審核后，處方的合格率較前明顯提高，干預后各類型不合理處方占比、不合理處方干預率、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強度、藥品的不良反應發生率較前顯著降低。上述結果表明，我院開展處方前置審核后既提高了處方的質量，也促進了合理用藥。