發育性髖關節發育不良的手術治療進展

胡華林,趙明興 綜述,高志朝 審校

發育性髖關節發育不良(DDH)為小兒骨科常見疾病之一[1]，指的是發生于股骨頭、髖臼的發育異常，表現為形狀、大小、方向及組織學發育異常[2-5]。臨床分型可分為髖臼發育不良、髖關節半脫位、髖關節脫位3種類型[6]。流行病學數據[7-8]顯示，我國DDH發病率高達0.09%～0.30%，以女性居多。DDH發病早期可經各種非手術治療獲得滿意效果[9]。但由于各種原因，仍有部分患兒錯過了最佳治療時機，非手術治療效果不佳[10]。手術治療以恢復股骨頭與髖臼間的同心圓關系，避免股骨頭壞死及再次手術為主要目的[11]。本文對治療DDH的各種手術方式研究進展進行闡述。

1 全髖關節置換(THA)

THA手術適應證需考慮髖關節炎嚴重程度、患者年齡以及對髖關節功能恢復的期望值等多種因素[12]。根據Crowe分級標準，CroweⅢ、Ⅳ型為重度DDH，該類型DDH典型病理改變為股骨頭呈半脫位或全脫位，與髖臼間吻合度不佳，并與真臼形成假關節，且存在骨性不良刺激[13-14]，臼壁骨骼質量不佳，且患者骨骼、肌肉等組織存在畸形，手術難度較大[15]。多數學者[16-18]認為，成人DDH伴嚴重的骨關節炎、股骨頭壞死、關節軟骨破壞、軟骨下骨質外露、增生硬化、關節間隙變窄甚至消失，出現疼痛癥狀，對生活、工作造成嚴重影響，需行THA治療。

1.1 單純THATHA是治療重度DDH的重要方式，可恢復和改善關節的運動功能。Clohisy et al(2009年)行THA治療重度DDH，結果表明，術后無髖關節脫位、骨溶解、假體松動等并發癥出現，髖關節功能得到明顯改善。但由于Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者髖關節真臼缺乏有效地應力刺激而變得淺薄，股骨前傾角增加[19]，股骨干近端骨皮質薄，髓腔狹窄。故對高位成人DDH行THA治療過程中，需注意髖臼重建、股骨截骨、股骨假體的選擇，以改善雙下肢不等長，保護神經血管[20]。

1.2 3D打印輔助THA近年來隨著3D技術的不斷進步，3D打印輔助THA治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH也逐漸得到廣泛應用。Byrd et al(2004年)探討應用3D打印輔助THA治療Crowe Ⅲ型DDH中的應用效果，結果表明，3D打印輔助THA在髖臼重建時間、術中出血量方面均短(少)于單純THA，且在置入髖臼假體精確度方面優于單純THA。

1.3 髖臼加深內移結合轉子下截骨THA在解剖位置重建髖臼，適當內移加深，可增加臼杯的覆蓋率，促進假體骨長入[21]。通過轉子下截骨，可以糾正大轉子的解剖位置，使脫位的關節預復位，合理控制臀中肌張力，有利于髖關節周圍軟組織平衡[22]。Crowe et al(1979年)研究探討髖臼加深內移結合轉子下截骨THA在成人Crowe Ⅳ型DDH中的應用效果，結果表明，股骨轉子下截骨均愈合，脊柱代償性側彎有所恢復，患者疼痛消失，假體位置良好，術后功能滿意，跛行隨時間延長好轉，屈髖活動度增加，未見關節感染、假體松動或脫位、神經功能損傷等并發癥出現。說明髖臼加深內移結合轉子下截骨THA可合理控制臀中肌張力，利于髖關節周圍軟組織平衡，為一種安全有效的手術方法。

2 重建矯形手術

DDH的重建矯形手術包括：Salter骨盆截骨術、Ganz髖臼周圍截骨術、Pemberton截骨術、Dega髖臼成形術、Chiari骨盆截骨術以及股骨截骨術等。這些重建矯形手術均針對DDH的髖臼發育不良、關節囊及韌帶松弛，以重建或恢復髖臼上部結構、改變髖臼方向、增加髖臼對股骨頭的包容等方式恢復正常髖臼形態。

2.1 Salter骨盆截骨術Salter骨盆截骨術最早于1961年由Salter醫生設計，為近年來臨床治療小兒DDH的首選術式。Salter骨盆截骨術適用于1.5～6.0歲、骨性髖臼指數<45°、頭臼大體對稱、髖臼發育不良以前外緣為主的患兒。該年齡段患兒恥骨聯合未完全閉合，接受Salter術式治療時，可沿髂前上棘與髂前下棘中點，向坐骨切跡方向做橫行截骨，并旋轉遠端髖臼，從而使髖臼覆蓋率、穩定性提高。此外，該年齡段兒童接受Salter術式，可使股骨頭增加20°～25°外側覆蓋及15°～20°前方覆蓋。對嚴重髖臼發育不良及股骨頭非中心復位兒童并不適用[23-25]。Necas et al[26]對經典Salter截骨術的截骨過程進行了改良：先由前向后截斷髂骨，保留坐骨大切跡的少許皮質，然后在截骨處植入同種異體骨，股骨轉子下旋轉截骨，最后采用鋼板內固定。經上述改良后，臨床效果較經典Salter術式進一步提升，術后并發癥發生率下降，外形及術后功能也有明顯改進。

2.2 Ganz髖臼周圍截骨術Ganz髖臼周圍截骨術最早于1988年由Ganz報道，該術式可保留髖臼截骨后的血運，僅采用數枚螺釘內固定，對骨盆尺寸無明顯影響，不影響關節活動度，術后患兒可早期進行功能鍛煉。該術式適用于骨骺已閉合、髖臼發育不良、需糾正關節匹配及股骨頭包容的患者[27]。Shi et al[28]行Ganz術治療21例DDH患兒，術后患兒步態、髖關節功能均有明顯改善。

2.3 Pemberton截骨術Pemberton截骨術最早于1965年由Pemberton在發育性髖關節脫位治療中提出。該術式以Y形軟骨為旋轉支點，可由髖臼缺損程度調整髖臼方向，糾正髖臼畸形，增加髖臼深度及頭臼覆蓋率[29]，也可穩定關節，降低再脫位風險，增加髖臼邊緣覆蓋率，降低髖臼指數。該術式適用于18個月～10歲、髖臼Y形軟骨柔軟的患兒。Lerch et al[1]總結1 000余例Pemberton手術治療DDH患兒的數據表明，年齡位于3～8歲時療效較好，而對頭臼嚴重不匹配患兒，Pemberton術式治療效果不甚滿意。大齡兒童也是Pemberton術式的適應證，該類兒童髖臼畸形程度大，脫位風險高，行Salter術式的遠期脫位風險更高，而Pemberton術式可改善髖臼指數，糾正髖臼的畸形發育。但Pemberton對術者技術熟練度要求較高，且截骨端髖臼頂壁旋轉下翻時，改變了髖臼的容積及形狀，可對關節功能恢復造成一定影響。

2.4 Dega髖臼成形術Dega髖臼成形術最早于1969年首次在腦癱性髖關節脫位治療中被提出，通過髖臼Y形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈，改變髖臼形狀及方向，屬骨盆不完全截骨。該術式受Y形軟骨閉合的影響較小[3]，手術適應證較Pemberton截骨術更為寬泛。Wells et al[2]回顧分析35例行Dega髖臼成形術的患者資料表明，髖臼指數從術前35°降至13°，術后Sharp角也得到明顯改善，提示Dega髖臼成形術在改善髖臼指數及股骨頭包容等方面有著積極的作用。但由于該術式改變了髖臼形態、容積，可導致頭臼不匹配，對髖關節發育造成一定影響。

2.5 Chiari骨盆截骨術Chiari骨盆截骨術的截骨平面位于關節囊附著點與股直肌返折頭之間以及髂前下棘至坐骨切跡間。通過推移截骨處，改變髖關節負重力線，增加髖關節的負重面積，為單平面截骨的一種。該術式適用于髖臼股骨頭指數異常、股骨頭無法達同心圓復位、髖臼畸形且塑形潛力不佳的患者[30]。Schneider et al[31]對行Chiari聯合Staheli術式的DDH患兒進行隨訪研究表明，根據Mckay、Severin療效評價標準的臨床優良率分別為86%、78%，說明該術式治療兒童DDH的療效確切。但由于該術式屬單平面截骨，無法解決髖臼前方缺損，且新增加的髖臼缺乏軟骨面，截骨后會縮短骨盆橫徑，影響女性分娩。

2.6 股骨截骨術股骨截骨術以矯正股骨近端畸形為主要目的。通常與切開復位、骨盆截骨術聯合應用[32]。該術式適用于年齡較大、存在髖臼發育不良或半脫位的患兒。手術過程中，以股骨短縮截骨、去除股骨旋轉、矯正異常增大的前傾角為目的。?atma et al[33]對32例DDH患兒采用骨盆三聯截骨術+股骨近端轉子下短縮旋轉內翻截骨治療效果表明，該術式優良率高達88.2%，術后股骨頭包容滿意，股骨頸矯正角度適宜，患髖功能恢復良好。

3 微創術式

近年來，隨著微創理念以及技術的飛速發展，髖關節鏡逐漸在DDH的臨床診治中得到應用。髖關節鏡用于治療DDH具有創傷小、可直視下觀察發現并處理關節內部病理改變、患者術后恢復迅速等優點[34]。在髖關節鏡下，術者可直視關節內病變，及時發現導致復位障礙的原因，并給予針對性處理，從而降低髖臼指數，修正髖臼方向，使股骨頭獲得滿意包容。Domb et al[35]探討關節鏡輔助下治療嬰幼兒DDH的效果，術前均嘗試手法復位，但安全角度不理想，而后采用關節鏡下探查，術中清除圓韌帶、臼底纖維脂肪組織，切除橫韌帶，成形盂唇，結果表明，所有患兒術后髖關節對合位置較好，術后CE角明顯增加，沈通線連續，隨訪期間未見脫位復發，CE角無明顯變化。

4 總結

DDH在兒童時期早發現大多可以通過非手術治療獲得良好的療效，對于錯過早期治療的患兒，針對不同年齡可以采取不同的手術方式。THA是治療成人DDH的常用方法，對于CroweⅢ、Ⅳ型DDH可借助3D打印輔助THA治療。兒童DDH一般采用重建矯形手術，可根據不同的適應證采用不同的術式。隨著微創理念以及技術的飛速發展，髖關節鏡因具有創傷小、可直視下觀察發現并處理關節內部病理改變、患兒術后恢復迅速等優點已逐漸應用于治療DDH。臨床醫師應該評估病情，給予相應的手術治療，以獲得最好的臨床治療效果。