分期手術治療脛腓骨下段開放骨折

倪凌之，趙琦輝，雷文濤

隨著現代交通及工業的快速發展，由高能量損傷引起的脛腓骨下段開放骨折發病率呈上升趨勢，且多合并不同程度的軟組織損傷。目前臨床上一般采用分期手術治療，其中急診一期處理方法對預后至關重要，應根據傷口位置、污染程度和軟組織損傷程度采用個體化處理方案，以提高手術療效，減少并發癥的發生。2016年12月～2020年3月，我科采用分期手術治療18例脛腓骨下段開放骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男13例，女5例，年齡21～65(35.6±6.3)歲。左側11例，右側7例。致傷原因：交通事故傷8例，重物壓傷7例，高處墜落傷3例。軟組織損傷Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。傷后至一期急診手術時間 2～7(3.5±1.2)h。一期至二期手術間隔時間14～28(18.6±3.5)d。

1.2 治療方法

1.2.1一期行急診清創、腓骨內固定及脛骨外固定支架固定 硬膜外麻醉或全身麻醉下手術。患者仰臥位，清除創面污染物，予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗，修剪挫傷皮緣，清除失活組織和小碎骨片，保留較大骨片，再次予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復徹底沖洗。清創完成后進行腓骨骨折復位固定，GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨復位后根據骨折位置和骨質情況，選擇1/3管型鋼板、重建鋼板和腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定；Gustilo ⅢA型患者先以? 2.0 mm克氏針腓骨髓內固定為主，以維持腓骨基本力線，然后采用組合式外固定支架跨踝關節固定，于脛骨近端前外側和前內側垂直骨干鉆孔分別擰入2 枚外固定針，再于跟骨外側或距骨內側垂直骨面鉆孔分別擰入2枚外固定針，對脛骨斷端進行閉合手法復位后，通過連接桿、連接桿鎖扣和管針夾將4枚外固定針進行可靠固定，并根據脛骨骨折力線和復位情況在C臂機透視下進行適當調整。GustiloⅠ型和Ⅱ型傷口直接縫合，Gustilo ⅢA型筋膜層縫合后清除皮下脂肪組織，將撕脫皮膚打薄修整成整塊皮下血管網全厚皮，均勻打孔后原位縫合閉合創面，并采用VSD治療。術后行抗感染、消腫及預防下肢深靜脈血栓等治療，定期換藥和進行外固定支架針道護理，密切觀察VSD引流及傷口情況，若傷口出現皮膚壞死，則根據創面情況決定是否行清創植皮或皮瓣轉位治療。待傷口無感染跡象、軟組織腫脹消退出現皮膚皺褶征時拆除外固定架，使用注射器抽取雙氧水、生理鹽水和聚維酮碘溶液反復沖洗針道3遍后石膏固定，待1周左右釘道閉合后，復查血常規、紅細胞沉降率和C-反應蛋白，再次確認無感染。

1.2.2二期行脛骨切開復位內固定術 硬膜外麻醉或全身麻醉下手術。患者仰臥位，于脛骨前外側或內側做長約5 cm的小切口,切開深筋膜,用骨膜剝離器在深筋膜與骨膜之間剝離，建立潛行隧道,插入解剖型鋼板,并于鋼板兩端螺釘孔內分別打入1 枚克氏針固定,經C臂機透視確認骨折復位及鋼板位置良好后,經相對應孔處做皮膚小切口,于鋼板兩端擰入3～4枚螺釘固定。術后行抗感染、消腫和預防下肢深靜脈血栓等治療。患肢抬高位放置，使用支具將踝關節固定于足背伸90°位，預防足下垂。術后第2天開始行踝、膝關節屈伸功能訓練，每天 3～4次，每次20～30 min。術后10～12周開始扶拐下地負重行走，經影像學檢查證實骨折愈合后可完全負重行走。

1.3 觀察指標及療效評價① 骨痂開始形成時間，骨折愈合情況，并發癥發生情況。② 采用AOFAS踝-后足功能評分標準評定踝關節功能，并記錄踝關節活動度。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間11～30個月。1例Gustilo ⅢA型患者一期手術治療后出現小腿下段腓骨側部分皮膚壞死，經清創VSD和植皮治療后創面閉合，其余患者開放傷口及二期脛骨內固定切口均一期愈合,未發生深部感染、骨髓炎等并發癥。骨痂開始形成時間2～3(2.5±0.3)個月。骨折均愈合，時間4～8(5.5±1.3)個月，骨折線及骨間隙消失，斷端骨痂密度在正常值區間內。1例發生腓骨髓內克氏針松動、退針，腓骨愈合后予以拆除；其余患者均未發生內固定松動、斷裂。末次隨訪時，采用AOFAS 踝-后足功能評分標準評定踝關節功能：優8例，良9例，可1例；踝關節活動度：背伸10°～20°，跖屈28°～47°。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，22歲，因交通事故致右脛腓骨下段開放骨折, Gustilo Ⅰ型，采用分期手術治療 A.術前X線片及大體外觀，顯示右脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術后X線片,顯示腓骨遠端解剖鎖定鋼板聯合跨踝關節外固定支架固定，小腿力線基本恢復，骨折端輕度成角；C.二期術后1周X線片,顯示骨折復位滿意，無成角及短縮，脛骨遠端關節面平整；D.二期術后22個月X線片,顯示骨折線消失，骨折骨性愈合，脛骨遠端關節面平整 圖2 患者，男，35歲，因高處墜落致右脛腓骨下段開放骨折, Gustilo Ⅱ型，采用分期手術治療 A.術前X線片,顯示右脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術后X線片，顯示腓骨重建鋼板聯合跨踝關節外固定支架固定，骨折基本力線恢復，脛骨短縮；C.二期術后2周X線片,顯示骨折解剖復位，內固定位置滿意；D.二期術后8個月X線片,顯示骨折愈合良好，骨折斷端有連續骨痂形成，伴骨質疏松，脛骨遠端關節面平整 圖3 患者，男，50歲，因交通事故致左脛腓骨下段開放骨折, Gustilo ⅢA型，采用分期手術治療 A.術前X線片，顯示左脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術后X線片,顯示腓骨克氏針固定聯合跨踝關節外固定支架固定，小腿力線基本恢復，脛腓骨輕度短縮,無成角、旋轉、畸形；C.二期術后4個月X線片,顯示骨折解剖復位，骨折線模糊,骨痂形成，腓骨髓內克氏針松動、退針；D.二期術后18個月X線片,顯示骨折線消失，骨折骨性愈合，脛骨遠端關節面平整

3 討論

3.1 脛腓骨下段開放骨折的臨床特點及治療原則小腿中下段的特殊解剖結構導致皮膚組織血循環差，當損傷處理不當時易發生皮膚壞死、感染、骨外露及骨髓炎等并發癥。臨床治療原則主要是徹底清創，修復血管、神經，覆蓋創面，控制感染，盡可能恢復脛腓骨長度、下肢力線及踝關節功能。隨著臨床醫師對軟組織重要性認識的提高，治療高能量導致的開放脛腓骨下段骨折多選擇分期手術治療。損傷控制骨科學理念主張早期手術盡量簡化，以減少再損傷及二次打擊，并應盡快徹底清創，優先修復血管、軟組織，恢復肢體血供和力線[1]。

3.2 脛腓骨下段開放骨折的治療體會對于治療脛腓骨下段開放骨折，急診一期處理是為了更好地恢復小腿力線，筆者主張在處理開放傷口的同時一并進行腓骨有效內固定和閉合復位脛骨骨折跨踝關節外固定支架固定，為階段性分期治療提供條件。腓骨的復位內固定不僅可輔助脛骨復位，而且能提高脛骨骨折的穩定性。特別需要重視的是，應根據軟組織損傷情況選擇合適腓骨內固定方法，以避免發生軟組織并發癥及骨感染，否則不僅會增加治療難度和周期，而且會嚴重影響踝關節功能的恢復[2]。本組GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨復位后選擇1/3管型鋼板、重建鋼板和腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定，Gustilo ⅢA型患者則以? 2.0 mm克氏針腓骨髓內固定為主。此外，對于傷口閉合方法也因根據皮膚軟組織損傷情況個體化選擇，因為小腿下段皮膚是全身微循環較差的部位，傷口閉合方法選擇不當將會導致局部皮膚壞死。筆者認為，對于GustiloⅠ型和Ⅱ型患者，在無張力下可一期直接縫合傷口，而GustiloⅢA型及以上患者，應該選擇清創原位皮膚，削薄均勻后戳孔回植，VSD治療或清創VSD聯合皮瓣轉位修復。采用VSD治療不僅能降低感染發生率，還可提高剝脫皮膚軟組織回植的成活率[3]。本研究中，骨痂開始形成時間2～3(2.5±0.3)個月。骨折均愈合，時間4～8(5.5±1.3)個月。未發生深部感染、骨髓炎、內固定松動及斷裂等并發癥。末次隨訪時，采用AOFAS踝-后足功能評分標準評定踝關節功能：優8例，良9例，可1例；踝關節活動度：背伸10°～20°，跖屈28°～47°。

3.3 脛腓骨下段開放骨折的治療注意事項① 應盡可能恢復腓骨的解剖位置，因為腓骨的良好復位不僅能輔助脛骨復位，提高脛骨骨折的穩定性，為二期脛骨的復位固定創造有利條件，而且對維持踝穴的正常位置和踝關節穩定性具有重要作用。研究[4]認為，恢復腓骨長度以及腓骨遠端與脛骨的解剖關系是二期脛骨復位和獲得良好踝關節功能的關鍵，腓骨骨折的不良復位必然會引起外踝的上移，導致距骨在踝穴內失穩和改變踝關節運動軸，并最終導致創傷性關節炎。② 針道感染是外固定支架技術最常見并發癥，拆除外固定架時應使用注射器抽取雙氧水、生理鹽水和聚維酮碘溶液反復沖洗針道3遍，以降低二期脛骨內固定手術感染風險。③ 拆除外固定支架后，待1周左右釘道閉合后，復查血常規、紅細胞沉降率和C-反應蛋白，再次確認無感染后方可行二期脛骨下段骨折切開復位內固定術。

綜上所述，治療脛腓骨下段開放骨折，一期正確清創和選擇合適的腓骨內固定方法，二期行脛骨切開復位內固定術，可取得滿意療效。