前外側L形解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的療效

王傳鑫，李景銀，余文舉，馬 亮

脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折因受傷機制較為特殊，后踝骨折多呈隱匿性,是一種較為特殊的復合骨折，常規X線檢查多不易發現，故臨床漏診率相對較高。因其骨折類型的特殊性，臨床上尚無統一的治療方案，固定方式也不盡相同，臨床療效也有所差異。2013年7月～2019年8月，我們采用前外側L形解剖鎖定鋼板治療29例脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組29例，男13例，女16例，年齡20～65(43.45±10.97)歲。左側17例，右側12例。均確診為脛骨中下段螺旋形骨折合并同側后踝骨折，后踝骨折塊累及后踝關節面≥25%，后踝移位≤2 mm。合并傷：腓骨近端骨折20例，腓骨遠端骨折9例。入院后查體：患者下肢中下段腫脹，活動受限，皮色淤青，壓痛(+)，縱軸叩擊痛(+)，足背動脈均可觸及，均未發生筋膜間室綜合征，3例發生肌間靜脈血栓。傷后至手術時間3～10(5.52±1.98)d。

1.2 手術治療腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，下肢綁止血帶。采用脛骨前外側微創入路，在小腿前面中下段平行于脛骨前緣并在其外側1 cm處做長約5 cm的縱向切口。掀開脛骨外側皮瓣，骨膜下剝離暴露骨折斷端并清理血腫及軟組織，復位骨折斷端，以1～2枚拉力螺釘固定斷端蝶形骨塊。自踝關節面前方中央處做長約4 cm的縱向切口，暴露脛骨遠端，用骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離形成軟組織隧道,插入L形解剖鎖定鋼板，C臂機透視下以大號復位鉗鉗夾后踝骨折塊與脛骨，打入克氏針臨時固定后踝骨折塊，并自脛骨遠端前方及脛骨骨折端附近分別打入數枚鎖定螺釘同時固定脛骨中下段及后踝骨折。C臂機透視確認骨折復位良好，關節活動滿意后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理常規預防給予抗感染、抗凝、消腫等處理。術后第2天開始踝泵訓練、股四頭肌收縮、直腿抬高、屈伸踝關節、屈伸膝關節等鍛煉；術后2周切口完全愈合后開始非負重扶拐下床，并根據恢復情況逐步負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，住院費用，骨痂形成時間，骨折愈合時間，并發癥發生情況。② 采用AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分、踝關節活動度評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18(14.51±1.45)個月。切口總長度7～11(8.62±1.12)cm,術中出血量60～100(80.31±12.52)ml,手術時間75～102(86.34±7.14)min，住院費用3.1～4.2(3.55±0.36)萬元。術中未發生血管及神經損傷等嚴重醫源性損傷；術后未發生感染、血栓、骨折延遲愈合或不愈合、內固定松動或斷裂等并發癥。2例切口有淡黃色液體滲出，給予人血白蛋白注射液治療后切口愈合良好。29例均實現脛骨解剖復位，力線及長度均恢復良好。骨痂形成時間5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合時間10.5～16.0(12.47±1.24)周。術后12個月AOFAS踝-后足評分70～95(86.10±7.12)分，明顯高于術后1個月的42～76(62.14±8.80)分；術后12個月疼痛VAS評分0～4(1.59±1.05)分，明顯低于術后1個月的3～6(3.97±0.78)分；以上兩項指標術后12個月與術后1個月比較差異均有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時踝關節活動度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，41歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位良好,內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定無移位 圖2 患者，女，44歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側L形解剖鎖定鋼板固定治療

3 討論

3.1 脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的診斷臨床研究[1]發現，CT或MRI檢查顯示的“交通線”可提示脛骨螺旋形骨折伴隱匿性后踝骨折，即脛骨螺旋形骨折線大多與后踝骨折線相連續。這種連續損傷機制極有可能是由于脛骨骨折的扭轉力向下傳導至踝部后,因扭轉力過大而導致后踝骨折。當然也有一小部分患者螺旋形脛骨骨折線與后踝骨折線并不相連。研究[2]表明，踝關節骨折若未能及時發現和治療后踝骨折，將會導致持續性疼痛、關節不穩定、創傷性關節炎等一系列并發癥發生。因此，筆者建議對收治入院的脛骨中下段螺旋形骨折患者均行CT+三維重建或MRI檢查，以降低漏診率。

3.2 脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的治療脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折屬于復合型損傷，臨床上多采用優先固定脛骨，再參照三踝骨折固定方式固定后踝。后踝骨折占踝骨折的7%～44%，單純后踝骨折比不累及后踝的踝關節骨折預后更差[3]，目前關于后踝骨折的固定方式一直存有爭議。一般后踝骨折塊若累及踝關節面25%～33%建議行解剖復位內固定[4]，若低于25%則無需固定，建議行非手術治療。研究[5]顯示，在踝關節功能方面，累及踝關節面低于25%的后踝骨折塊是否固定比較差異無統計學意義。但只要距骨相對脛骨關節面發生脫位或半脫位，出現脛距關節不穩，必須行切開復位內固定治療。因此，對于脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，建議脛骨與后踝骨折都進行解剖復位固定，以降低術后并發癥的發生率。目前，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的固定方式包括脛骨內側鋼板聯合空心螺釘、脛骨內側鋼板聯合后側L形解剖鎖定鋼板固定。治療后踝骨折，空心螺釘治療具有微創優勢，可減少創傷性關節炎的發生[6]；L形解剖鎖定鋼板固定在生物力學上更具優勢，可明顯提高固定的穩定性，患者可早期行康復鍛煉，促進骨折愈合。本研究采用前外側L形解剖鎖定鋼板同時固定脛骨骨折及后踝骨折塊，L形解剖鎖定鋼板聯合螺釘固定為脛骨及后踝提供了穩定支撐固定，防止術后關節面移位，尤其對于骨質疏松患者更具優勢。脛骨前側縱向切口入路避免了脛骨內側鋼板聯合后側L形鋼板固定多切口聯合入路術中需由仰臥位變漂浮位而造成的手術時間延長，避免了過度牽拉軟組織，不會因聯合入路產生切口間皮橋，同時能減少皮膚組織壞死、感染等并發癥的發生。采用前方入路固定后踝時，為防止打入螺釘造成后踝骨折塊移位，可用大號復位鉗夾持后踝骨折塊與脛骨，并在打入螺釘前用數枚克氏針臨時固定。本研究中均實現脛骨解剖復位，力線及長度均恢復良好。骨痂形成時間5～9(6.97±1.12)周，骨折愈合時間10.5～16.0(12.47±1.24)周。術后12個月的AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分均明顯優于術后1個月(P<0.05)。末次隨訪時踝關節活動度：背伸18°～28°(23.56°±2.96°)，跖屈36°～46°(41.10°±2.68°)。

圖3 患者，男，47歲，右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術前X線片,顯示右脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位良好,內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定無移位 圖4 患者，女，43歲，左脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，行前外側L形解剖鎖定鋼板固定治療 A.術前X線片,顯示左脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折;B.術后X線片，顯示骨折復位良好,內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定無移位

綜上所述，采用前外側L形解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折，具有手術時間短、費用相對低、軟組織剝離較少、內固定牢固、可早期功能鍛煉、患者術后功能恢復較好等優勢。