手術與非手術治療老年橈骨遠端不穩定骨折的療效比較

李懷木，陳嘉良，方 瑋，韓雪昆

橈骨遠端骨折通常為骨質疏松性骨折[1]。Bentohami et al[2]調查顯示，每年橈骨遠端骨折發生率為0.57%～1.24%。2/3以上的橈骨遠端骨折均發生移位且需要復位固定。手法復位石膏外固定治療是治療穩定骨折的首選方式；不穩定骨折選擇手法復位石膏外固定還是切開復位鋼板內固定尚無統一認識。2018年10月～2019年10月，我科采用手法復位石膏外固定和鎖定鋼板內固定治療64例老年橈骨遠端不穩定骨折患者，本研究比較手術與非手術治療的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡65～80歲；② 新鮮閉合骨折。本研究共納入64例，均為跌倒所致。按照治療方法不同將患者分為非手術組(受傷當日采用手法復位石膏外固定治療，40例)和手術組(采用切開復位鎖定鋼板內固定治療，24例)。① 非手術組：男10例，女30例，年齡65～80(72.1±5.6)歲。左側22例，右側18例。骨折AO分型：A3型11例，B3型4例，C1型18例，C2型4例，C3型3例。合并癥：心血管病23例，糖尿病14例。② 手術組：男6例，女18例，年齡66～79(71.5±3.6)歲。左側14例，右側10例。骨折AO分型：A3型8例，B3型1例，C1型9例，C2型4例，C3型2例。合并癥：心血管病14例，糖尿病8例。兩組治療前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術組傷后至手術時間3～7 d。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法① 非手術組：一般無需麻醉或2%利多卡因10～15 ml浸潤麻醉。由1名助手雙手握住患者手部，另1名助手握住肘關節上方進行持續牽引，利用牽引及反牽引力克服骨折段重疊，注意牽引要緩慢而有力，拔伸牽引5～10 min。當骨折段牽引到骨折線平面時,在持續牽引力下術者指腹觸及骨折端并利用反向作用力使骨折復位，捫及橈骨表面平整。C臂機透視確認復位滿意后，在維持牽引下根據骨折類型選擇掌屈、背伸或尺偏位進行前臂橈側U形石膏托有效固定，防止橈骨遠端骨折的再次移位。② 手術組：臂叢神經阻滯麻醉。掌側Henry入路，切開前臂筋膜，向外側牽開橈動脈，將拇長屈肌向尺側牽開，Z字形切開旋前方肌，縱向牽引，利用關節囊及韌帶將嵌插解除并復位骨折。將小骨刀從骨折線插入作為杠桿撬撥復位骨折，術者用手指在骨折遠端背側壓緊復位背側骨折、恢復橈骨長度，屈腕關節恢復掌傾角。C臂機透視證實橈骨關節面高度、掌傾角及尺偏角恢復滿意后，克氏針臨時固定，骨折端骨缺損明顯者行人工骨植骨，置入合適長度鎖定鋼板并予以螺釘鎖緊牢固固定。逐層縫合切口。

1.3 治療后處理兩組治療后均給予阿侖膦酸鈉聯合鈣、維生素D行抗骨質疏松治療。① 非手術組：手法復位石膏外固定后患者回家休養，注意抬高腕部，屈伸活動手指，同時做肩部運動，注意觀察患肢末端血運及感覺。定期隨訪，根據固定的松緊度隨時調整石膏。定期攝X線片復查，4～6周拆除石膏后做腕、肘關節的各方向活動及手部的捏、握等動作。② 手術組：預防性給予抗生素24 h，切口定期換藥并于2周后拆線。術后鼓勵患者開始在疼痛允許范圍內行腕關節及前臂功能鍛煉。術后定期攝X線片復查。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位及愈合情況，掌傾角、尺偏角、橈骨高度恢復情況，腕關節活動度，治療后并發癥發生情況；② 采用上肢功能調查量表(DASH)評分評價腕關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，非手術組隨訪時間12～16(13.4±2.4)個月，手術組隨訪時間13～17(14.1±1.8)個月。

2.1 兩組骨折復位及愈合情況① 非手法組：石膏外固定當日骨折解剖復位13例，關節面恢復良好，掌傾角及尺偏角恢復好；功能復位27例，旋轉及分離移位已完全矯正，橈骨長度已恢復，局部存在側方移位。骨折均順利愈合，時間4～6周。② 手術組：術后1 d X線片顯示24例骨折均達解剖復位，關節面恢復平整，掌傾角及尺偏角恢復良好。骨折均愈合，時間4～8周。

2.2 兩組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較見表1。掌傾角、尺偏角、橈骨高度：治療后4周兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后12周、12個月手術組均明顯優于非手術組(P<0.05)。

表1 兩組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

2.3 兩組治療后腕關節活動度及DASH評分比較見表2。① 掌屈、背伸活動度：治療后12周手術組均明顯優于非手術組(P<0.01)；治療后12個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。② DASH評分：治療后12周手術組明顯低于非手術組(P<0.01)；治療后12個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組治療后腕關節活動度及DASH評分比較

2.4 兩組治療后并發癥發生情況非手術組1例發生反射性交感神經性骨營養不良，經康復理療、交感神經封閉后緩解。手術組2例切口淺表感染，經抗生素治療后切口愈合。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，72歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C2型,采用切開復位鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨遠端關節內和干骺端粉碎性骨折；B.術后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，女，69歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型A3型,采用切開復位鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨遠端粉碎性骨折；B.術后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖3 患者，女，77歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C1型,采用切開復位鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨遠端關節內和干骺端骨折；B.術后1 d X線片，顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度恢復良好，鎖定鋼板在位；C.術后12周X線片，顯示骨折已愈合 圖4 患者，女，76歲，右側橈骨遠端骨折，AO分型A3型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者，女，79歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C3型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端關節內和干骺端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好 圖6 患者，女，68歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用手法復位石膏外固定治療 A.治療前X線片，顯示橈骨遠端關節內和干骺端粉碎骨折；B.治療后1周X線片，顯示掌傾角、尺傾角及橈骨高度恢復良好；C.治療后12周X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 老年橈骨遠端不穩定骨折的治療鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩定骨折，橈骨長度維持效果好，患者可早期功能鍛煉，能最大限度恢復腕關節功能[3]。本研究中，掌傾角、尺偏角、橈骨高度治療后4周兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后12周、12個月手術組均明顯優于非手術組(P<0.05)。從影像學來看,橈骨遠端骨折復位后鎖定鋼板及螺釘牢固固定，能更好維持骨折復位后的位置，不易發生再移位，隨訪的X線片顯示掌傾角、尺偏角及橈骨高度矯正較好。但手術治療老年橈骨遠端骨折，術前需完善相關檢查并治療多種內科疾病，待腕部腫脹消退后方可擇期手術，而且術后切口需定期換藥預防感染，手術費用也相對較高。筆者認為：老年橈骨遠端骨折患者多伴有不同程度的骨質疏松，內固定局部把持力相對較弱，需石膏或支具輔助固定，另外，老年患者術后體能恢復較慢，往往達不到早期鍛煉的目的。手法復位石膏外固定治療橈骨遠端骨折方法簡單，患者無需住院。另外，因老年患者往往合并多種內科疾病，一般無需工作或勞動強度低，對腕關節功能要求也不高。研究[4]顯示，美國65歲以上的老年橈骨遠端骨折的非手術治療率達74%。李祥宏 等[5]認為，非手術能治療絕大部分老年橈骨遠端骨折，腕關節功能優良率可達78.2%。橈骨遠端骨折的治療目標不僅要骨折愈合，更重要是恢復正常腕關節功能[6]。Yoon et al[7]報道，在過去的10年中，越來越多的術者采用鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，但無有力證據表明其優于非手術治療。Arora et al(2011年)研究表明，橈骨遠端骨折內固定術后早期腕關節功能較非手術治療恢復較快，但術后6個月或12個月兩組比較差異均無統計學意義。本研究中，治療后12個月掌屈、背伸活動度及DASH評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明從長期來看，非手術組能達到手術組同樣的臨床效果。

3.2 手法復位石膏外固定的操作要點① 利用牽引及反牽引力使骨折復位，注意牽引需持續緩慢，不可猛然用力。② 利用肌肉對骨折端的牽拉作用沿肢體縱軸牽伸短縮移位，根據骨折形成機制通過折頂手法反方向糾正成角移位，然后使用雙掌扣擠手法復位分離骨折端。

綜上所述，手法復位石膏外固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折方法簡單，患者無需住院，而且能有效恢復腕關節功能，尤其對于高齡患者是一種良好的選擇。