兩種植骨材料在橈骨遠端骨折治療中的應用效果比較

何亞青，何博文，蔡 樺

老年患者發生橈骨遠端骨折大多為低能量所致的骨質疏松性骨折[1]，以AO分型中的A3、C2、C3型骨折多見，臨床上主要采用切開復位掌側鋼板內固定術治療。對于同時存在骨量丟失、關節面塌陷等情況時，術中植骨能實現良好固定并可有效避免骨折再次移位，對腕關節早期功能恢復具有積極作用[2]。目前對于如何選用植骨材料以及各種植骨材料臨床效果的差異尚未達成共識。2016年12月～2019年12月，本研究對行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及植骨術治療的120例基線資料匹配成功的老年橈骨遠端骨折患者資料進行分析，旨在比較自固化磷酸鈣人工骨和同種異體骨2種植骨材料在治療中的應用效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 影像學檢查符合橈骨遠端骨折AO分型A3、C2、C3型，復位后骨折不穩定且易發生再移位；② 單側閉合新鮮骨折，既往患部無外傷手術史；③ 年齡≥60歲；④ 術前基礎疾病控制良好，無惡性腫瘤、免疫缺陷、嚴重創傷、全身感染、代謝紊亂等消耗性疾病；⑤ 手術過程順利，術中及術后影像學提示內固定位置良好，螺釘未向關節面突出，下橈尺關節無脫位；⑥ 術后按要求定期完成了隨訪，病歷及影像學資料完整。本研究共納入188例，均行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及植骨術治療，其中100例采用自固化磷酸鈣人工骨植骨，88例采用同種異體骨植骨。將患者性別、年齡、骨密度、骨折AO分型、合并癥等基線資料采用多變量logistic回歸模型進行傾向性評分匹配分析(PSMA)，以消除數據偏差及混雜干擾因素的影響，120例配對成功，A組(采用自固化磷酸鈣人工骨植骨例)和B組(采用同種異體骨植骨)各60例。① A組：男25例，女35例，年齡60～89歲。骨折AO分型：A3型29例，C2+C3型31例。傷后至手術時間1～15 d。② B組：男17例，女43例，年齡60～88歲。骨折AO分型：A3型23例，C2+C3型37例。傷后至手術時間2～16 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。植骨材料的選擇主要根據術者經驗、習慣及患者的經濟能力等因素決定。自固化磷酸鈣人工骨由上海瑞邦生物材料有限公司生產(規格：5 mm×5 mm×50 mm/包);同種異體骨由山西奧瑞生物材料有限公司生產(規格：5 cm3/包)。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。患者平臥位，上肢外展上氣囊止血帶。取橈側腕屈肌腱和橈動脈間入路做長約6 cm的縱向切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜層，注意保護橈動脈。L形切開旋前方肌，骨膜剝離子剝離骨膜顯露骨折端，清除斷端血腫、軟組織。通過牽引、撬撥、撐頂等方法復位骨折塊，克氏針臨時固定。C臂機透視確認橈骨高度、掌傾角、尺偏角及關節面平整度恢復滿意后，根據干骺端骨折塌陷、壓縮復位后遺留的骨質缺損程度，將適量自固化磷酸鈣人工骨多孔條形骨塊或條狀同種異體骨松質骨條(表面脫礦,置入前經常溫生理鹽水充分浸泡10 min以上)掰折成短柱狀或顆粒狀植入，填塞充分后盡量壓實植骨材料，以便更好地支撐關節面、糾正短縮畸形、恢復橈骨高度，再置入掌側鎖定鋼板、螺釘內固定。C臂機透視再次確認骨折端對位對線良好，內固定位置合適后，生理鹽水沖洗創面，修復旋前方肌。放置1根引流管后逐層縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后均根據患者情況預防性使用抗生素，并給予止血、消腫、補液等對癥支持治療，術后1～2 d拔除引流管。兩組患者術后鍛煉方法相同：① A3型骨折：術后石膏托中立功能位固定1周，術后即進行肩、肘及掌指關節屈伸、握拳功能活動，待石膏拆除后逐步進行腕關節主被動屈曲、伸直以及橈偏和尺偏鍛煉。② C2、C3型骨折：術后石膏托中立功能位固定4周，術后鍛煉方法同A3型骨折。根據患者術后切口愈合情況，兩組均于術后2周左右拆線。術后1個月攝X線片復查，根據骨折愈合情況逐步加強腕關節功能鍛煉，術后3個月兩組均開始腕關節負重鍛煉。

1.4觀察指標及療效評價① 術后抗生素使用時間，拆線時間，住院時間，切口甲級愈合率，術后12個月骨折臨床愈合率，術后并發癥發生率。② 術后12個月影像學指標及腕關節活動度。③ 采用Gartland-Werley評分評價腕關節功能：優——0～2分，良——3～8分，可——9～20分，差≥21分。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。術后兩組骨折均解剖復位。術后1個月兩組骨痂均開始形成，骨折處植骨材料顯影清晰，其邊緣與宿主骨分界清楚。術后12個月，兩組骨折端均對位對線良好，內固定在位，無松動、斷裂；X線片顯示兩組植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，植骨材料明顯降解且顯影范圍顯著縮小，邊緣模糊出現宿主骨明顯的爬行替代。術后抗生素使用時間、拆線時間、住院時間、切口甲級愈合率、術后并發癥發生率及術后12個月腕關節尺偏、橈偏活動度A組均明顯優于B組(P<0.05)；其余各指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。術后12個月采用Gartland-Werley評分評價腕關節功能:A組1～21(5.33±3.11)分，其中優3例，良52例，可4例，差1例，優良率91.7%(55/60);B組1～23(8.20±5.12)分，其中優3例，良38例，可17例，差2例，優良率68.3%(41/60)；腕關節功能優良率A組明顯高于B組(P<0.01)。

表1 兩組術后各項指標比較

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，74歲，左橈骨遠端骨折，AO分型A3型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折，尺偏角25°,橈骨高度14 mm,掌傾角0°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角19°，橈骨高度11 mm，掌傾角10°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角20°，橈骨高度12 mm，掌傾角11° 圖2 患者，女，62歲，左橈骨遠端骨折，AO分型C2型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折，尺偏角15°,橈骨高度9 mm,掌傾角-32°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角23°，橈骨高度16 mm，掌傾角12°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角25°，橈骨高度14 mm，掌傾角12° 圖3 患者，女，68歲，右橈骨遠端骨折，AO分型C2型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折，尺偏角7°,橈骨高度5 mm,掌傾角-25°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角24°，橈骨高度14mm，掌傾角16°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角22°，橈骨高度11 mm，掌傾角15° 圖4 患者，女，75歲，右橈骨遠端骨折，AO分型C3型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及自固化磷酸鈣人工骨植骨治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折，尺偏角17°,橈骨高度10 mm,掌傾角-30°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角23°，橈骨高度13 mm，掌傾角13°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角21°，橈骨高度11 mm，掌傾角13°

圖5 患者，女，68歲，右橈骨遠端骨折，AO分型A3型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及同種異體骨植骨治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折，尺偏角20°,橈骨高度11 mm,掌傾角-25°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角22°，橈骨高度11 mm，掌傾角10°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角23°，橈骨高度11 mm，掌傾角9° 圖6 患者，男，61歲，右橈骨遠端骨折,AO分型C2型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及同種異體骨植骨治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折，尺偏角15°,橈骨高度8 mm,掌傾角-33°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角20°，橈骨高度12 mm，掌傾角11°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角21°，橈骨高度12 mm，掌傾角13° 圖7 患者，女，65歲，左橈骨遠端骨折，AO分型C2型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及同種異體骨植骨治療 A.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折，尺偏角23°,橈骨高度11 mm,掌傾角29°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角21°，橈骨高度11 mm，掌傾角15°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角20°，橈骨高度10 mm，掌傾角12° 圖8 患者，男，71歲，右橈骨遠端骨折，AO分型C3型，行切開復位掌側鎖定鋼板內固定及同種異體骨植骨治療 A.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折，尺偏角20°,橈骨高度13 mm,掌傾角-14°；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位，尺偏角26°，橈骨高度15 mm，掌傾角13°；C.術后12個月X線片，顯示骨折已愈合，內固定在位，尺偏角25°，橈骨高度15 mm，掌傾角12°

3 討論

3.1 橈骨遠端A3、C2、C3型骨折植骨治療的必要性老年及骨質疏松患者因骨質脆弱，橈骨遠端骨折常伴有關節面的塌陷、骨質丟失，采用非手術治療難度較大，手法復位后骨折端再移位發生率高，非手術治療效果較差，故對于AO分型為A3、C2、C3型的橈骨遠端粉碎性骨折，臨床上多采用切開復位手術治療。掌側入路是治療橈骨遠端骨折的常用入路，因旋前方肌覆蓋于掌側鋼板上可起到隔離保護作用，能有效減輕術后鋼板螺釘對肌腱和神經的刺激、磨損，在達到良好復位效果的同時減少了術后并發癥的發生[3-4]。但手術治療時，由于骨折部位的骨量減少，骨微細結構被破壞，使骨折再移位的發生風險增大，置入的內固定物也易發生松動造成手術失敗。這種情況下臨床上一般認為可采用干骺端植骨，在填充骨折缺損的同時誘導成骨活動，促進骨折愈合[2]，更好地恢復橈骨高度及正常掌傾角、尺偏角，保持關節面平整，恢復腕關節結構完整性和穩定性，使患腕可以盡早開始關節康復訓練，以防止腕關節僵硬、功能受限，對患者早期功能恢復起到積極作用。

3.2 植骨材料的選擇自體骨植骨作為骨移植的金標準[5]已被臨床廣泛應用，但對于老年嚴重骨質疏松者或粉碎性骨折需骨量較多者，因自體骨量有限，故無法滿足大的空腔型骨缺損或大段骨缺損的修復需要。另外，自體骨的采骨會對患者產生二次創傷，增加了手術風險，尤其對于老年及基礎疾病多且耐受力差者將再次造成手術創傷打擊，這些因素使得自體骨植骨在臨床的應用上受到了限制。因此，臨床上對同種異體骨、合成或天然組織工程骨材料的需求日益增加。自固化磷酸鈣人工骨與同種異體骨是目前臨床上較常使用的兩種植骨替代材料，比較研究兩者的臨床療效有一定的臨床意義。

3.3 植骨材料對切口愈合的影響本研究中，術后抗生素使用時間、手術切口甲級愈合率A組明顯優于B組(P<0.05)，術后切口拆線時間B組明顯遲于A組(P<0.05)，但兩組均無切口丙級愈合的病例。患者切口并發癥主要表現為切口持續滲出淡黃色液體，導致切口延遲愈合。分析原因為植入物排異反應所致，在確定為排異反應后，短期使用糖皮質激素可明顯緩解上述局部癥狀，但由于擔心合并感染，在使用糖皮質激素的同時一般會預防性使用抗生素，導致抗生素使用時間延長。B組使用的是經表面脫礦的同種異體干燥松質骨條，同種異體骨在制備時清除了其細胞成分和一部分基質成分，植骨后雖不會引起嚴重的局部和全身免疫排斥反應，但仍存在一定的抗原性，相對于人工骨，同種異體骨還同時存在有引起疾病交叉傳播感染的危險[5-6]。與使用人工骨的A組相比較，B組有17例出現切口液體持續滲出、切口愈合延遲，這也許與同種異體骨的異體抗原性可能導致一定程度的免疫排斥反應有關。報道[7]顯示，術中在同種異體骨植入前在其微孔表面均勻滴入少量地塞米松注射液可以減少術后排異反應，此經驗或可在今后臨床實踐中加以驗證。

3.4 植骨材料對骨折愈合的影響本研究使用的自固化磷酸鈣人工骨多孔條形骨塊和表面脫礦的同種異體骨松質骨條都具有良好的生物相容性。雖然兩者同時都存在著力學強度不足、脆性大、抗折彎強度低的弱點，但用于橈骨遠端骨折的手術治療時，我們可以利用這兩種植骨材料脆性大的特點將其折斷成短柱狀或顆粒狀均勻地填充缺損區，擠壓、夯實植骨材料使其保持一定的形狀及厚度，起到填充缺損和支撐塌陷的作用，有利于恢復、維持橈骨遠端正常解剖結構及關節面的平整。術后12個月兩組骨折臨床愈合率及影像形態學指標均令人滿意，且兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明人工骨和同種異體骨均能達到填充骨質缺損區、維持骨折復位后的解剖形態、防止關節面塌陷、促進骨折愈合的目的。術后12個月X線片顯示兩組植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，說明兩種植骨材料的骨傳導性、骨誘導性以及吸收替代周期等特性有助于治療橈骨遠端骨折。

3.5 植骨材料對腕關節功能恢復的影響本研究中，術后12個月腕關節功能優良率A組明顯高于B組(P<0.01)。究其原因是切口甲級愈合率B組低于A組，故部分患者開始功能鍛煉的時間明顯晚于A組，從而影響患者術后腕關節功能恢復。參照Budapest診斷標準，兩組患者腕關節功能恢復較差的病例不能排除可能并發有“復雜性局部疼痛綜合征(CRPS)”，CRPS成因復雜，發病機制不明[8]，但其發生與植骨材料的選擇是否有關值得臨床進一步探討。

綜上所述，在切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折時，采用自固化磷酸鈣人工骨植骨在切口愈合及腕關節功能恢復方面優于同種異體骨植骨，可明顯修復骨質缺損，維持骨折復位，對促進骨折愈合具有積極作用。