彈性髓內(nèi)針固定治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折

莫賢躍,黃勇斌,姜 權(quán),黎賢發(fā),許 昕,廖秀玉

鎖骨中段骨折是兒童常見(jiàn)的骨折，大齡兒童移位型鎖骨中段骨折非手術(shù)治療難以有效整復(fù)及固定，而且骨折塑形能力相對(duì)較低，骨折畸形愈合概率大，影響外觀及功能，因此常需手術(shù)治療。以往多行切開(kāi)復(fù)位克氏針或者鋼板內(nèi)固定，但克氏針內(nèi)固定不牢固，易退針，骨折有移位的風(fēng)險(xiǎn)；而鋼板內(nèi)固定常留下明顯的瘢痕，骨折愈合鋼板取出后有再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。彈性髓內(nèi)針的出現(xiàn)為兒童鎖骨骨折的治療提供了新的選擇。2015年1月～2019年6月，我科采用彈性髓內(nèi)針固定治療65例大齡兒童移位型鎖骨中段骨折，臨床效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組65例，男39例，女26例，年齡10～14歲。左側(cè)34例，右側(cè)31例。受傷原因：跌傷53例，交通事故傷5例，打架傷2例，高處墜落傷5例。橫行骨折38例，斜行骨折23例，粉碎性骨折4例。均不合并血管、神經(jīng)損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d。

1.2 手術(shù)方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。患兒仰臥位，患側(cè)肩胛區(qū)墊高。在胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)約1 cm處順鎖骨橫軸做一長(zhǎng)約1 cm橫行切口，顯露鎖骨前側(cè)骨質(zhì)。將? 2.0 mm的克氏針套在限深5 mm的套筒上順鎖骨軸線指向外側(cè)在骨質(zhì)上鉆孔，鉆開(kāi)前側(cè)骨質(zhì)有落空感時(shí)停止進(jìn)針，使用開(kāi)口器與鎖骨軸線向外側(cè)成45°將骨孔擴(kuò)大。將? 2.0 mm的彈性髓內(nèi)針的遠(yuǎn)段稍預(yù)彎，插入骨孔并推送進(jìn)入鎖骨近段髓腔至骨折端處。助手向后外按壓患肩糾正骨折重疊移位，術(shù)者手法復(fù)位，感覺(jué)斷端處無(wú)階梯感后旋轉(zhuǎn)推送彈性髓內(nèi)釘進(jìn)入遠(yuǎn)段髓腔，如感覺(jué)有一定的阻力及摩擦感，說(shuō)明彈性髓內(nèi)針進(jìn)入遠(yuǎn)段髓腔；如推進(jìn)時(shí)有落空感，提示手法復(fù)位失敗，可使用布巾鉗鉗夾并配合手法復(fù)位。如閉合復(fù)位失敗2次，可行斷端小切口切開(kāi)直視下復(fù)位。透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，將彈性髓內(nèi)針推入遠(yuǎn)段髓腔達(dá)合適長(zhǎng)度，針尾向前側(cè)折彎30°后緊貼皮膚剪斷，留5 mm于骨質(zhì)外埋于皮下。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素1 d。術(shù)后患肢行前臂吊帶懸吊保護(hù)，行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收等功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)外展不超過(guò)90°，3周后可逐漸增加活動(dòng)范圍，但在骨折愈合前應(yīng)避免上臂抬高過(guò)頭。術(shù)后6周內(nèi)避免進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)以免增加再損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折骨性愈合后可取出彈性髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

本組58例行閉合復(fù)位，7例閉合復(fù)位失敗后行斷端小切口切開(kāi)復(fù)位，閉合復(fù)位成功率達(dá)89%。手術(shù)時(shí)間25～56 min，術(shù)中出血量5～25 ml。術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。患兒均獲得隨訪，時(shí)間3～9個(gè)月。術(shù)后4例出現(xiàn)針尾處皮膚激惹反應(yīng)，對(duì)癥處理或取出內(nèi)固定后癥狀消失；未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及頂破皮膚，無(wú)感染、骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，X線片顯示骨折部位均達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，骨折骨性愈合良好；患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展80°～90°、內(nèi)收20°～40°、前屈70°～90°、后伸35°～40°、內(nèi)旋45°～70°、外旋45°～60°；按照肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)均為優(yōu)。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患兒，男，13歲，右鎖骨中段移位型骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右鎖骨中段移位型骨折；B、C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定位置良好；D、E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好 圖2 患兒，男，10歲，右鎖骨中段移位型骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療 A、B.術(shù)前X線片，顯示右鎖骨中段移位型骨折；C、D.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好 圖3 患兒，男，12歲，左鎖骨中段移位型骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段移位型骨折；B、C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定已取出 圖4 患兒，女，12歲，左鎖骨中段移位型骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段移位型骨折；B、C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定位置良好；D、E.術(shù)后8周X線片，顯示骨折斷端有骨痂形成，內(nèi)固定位置良好；F、G.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 大齡兒童鎖骨中段骨折治療方法的選擇大齡兒童鎖骨中段骨折非手術(shù)治療常采用復(fù)位后鎖骨帶或鎖骨圈固定，復(fù)位、固定困難，且易造成骨折畸形愈合，導(dǎo)致胸廓出口綜合征、“雙鎖骨”、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩部畸形、肩部功能障礙及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于骨折移位大、斷端不穩(wěn)定者還需保持雙上肢后伸、肩胛間區(qū)墊枕平臥位2周，并以健側(cè)手固定上臂以增加斷端穩(wěn)定性[1]。如固定過(guò)緊可出現(xiàn)骨折處皮膚張力性水皰、壓迫潰瘍、腋下動(dòng)脈及神經(jīng)壓迫癥狀。為恢復(fù)鎖骨的正常外觀形態(tài)和上肢功能，建議手術(shù)治療[2]。手術(shù)方式主要有鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定能進(jìn)行骨折端加壓，控制斷端旋轉(zhuǎn)，能承擔(dān)較多的應(yīng)力，利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，但是切口相對(duì)較長(zhǎng)，軟組織剝離大，對(duì)骨折端血供影響較大，局部瘢痕不美觀。克氏針內(nèi)固定為髓內(nèi)固定的最初方法，但固定不牢固，術(shù)后需配合鎖骨固定帶外固定，禁止患側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展,以免導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、移位，影響骨折愈合。因兒童骨折對(duì)內(nèi)固定物有著更高要求，故彈性髓內(nèi)針的出現(xiàn)為大齡兒童鎖骨中段骨折的治療提供了更佳選擇。

3.2 彈性髓內(nèi)針治療大齡兒童鎖骨中段骨折的優(yōu)點(diǎn)① 術(shù)者憑借扁彎的彈性髓內(nèi)針頭部感受骨折遠(yuǎn)端的髓腔位置，配合手法、鉗夾等復(fù)位技巧，可提高閉合復(fù)位成功率。本組閉合復(fù)位成功率達(dá)89%。即使閉合復(fù)位失敗，行小切口切開(kāi)直視下復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定后修復(fù)骨膜，也具有損傷小、保存骨折端血供的優(yōu)點(diǎn)，可避免骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生。本組末次隨訪時(shí)骨折部位均達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，骨折骨性愈合良好。② 骨折復(fù)位固定后，彈性髓內(nèi)針順應(yīng)骨髓腔發(fā)生適合鎖骨形狀的彈性形變，其良好的彈性恢復(fù)力將作用于骨的力通過(guò)穿入點(diǎn)、骨折點(diǎn)、髓內(nèi)針頭部與髓腔接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換成推力和壓力，形成三點(diǎn)穩(wěn)定性，能糾正骨折的橫向移位、成角畸形，并維持骨折復(fù)位穩(wěn)定。曾浪清 等[3]通過(guò)鎖骨三維有限元模型生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，彈性髓內(nèi)針固定鎖骨中段骨折，鎖骨的應(yīng)力分布更接近于正常鎖骨，對(duì)鎖骨正常生物力學(xué)干擾小，可獲得可靠的生物學(xué)固定。本組術(shù)后無(wú)骨折再移位、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 注意事項(xiàng)① 彈性髓內(nèi)針直徑的選擇：彈性髓內(nèi)針直徑過(guò)小，則抗彎曲能力不足，骨折端可能向上成角畸形；直徑越大，彈力越大，固定后骨折穩(wěn)定性越好，但是進(jìn)針困難，如強(qiáng)力進(jìn)針有骨皮質(zhì)劈裂的可能。我們的經(jīng)驗(yàn)為彈性髓內(nèi)針直徑為鎖骨髓腔直徑的1/3～1/2為宜。② 彈性髓內(nèi)針進(jìn)針?lè)绞剑和扑]采用胸骨端順行進(jìn)針?lè)╗4-5]，因其進(jìn)針點(diǎn)在皮下，定位、開(kāi)口、置針均較容易，先用? 2.0 mm的克氏針套在限深套筒上，指向外側(cè)鉆穿前側(cè)的單層骨皮質(zhì)，再用開(kāi)口器指向外側(cè)與鎖骨成45°在該骨孔內(nèi)旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大開(kāi)口至髓腔，最后憑手感緩慢旋轉(zhuǎn)推送彈性髓內(nèi)針至骨折端，可避免骨皮質(zhì)劈裂及鎖骨下神經(jīng)血管損傷；避免頻繁進(jìn)退針致骨內(nèi)膜損傷，增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。③ 復(fù)位方法的選擇：患兒仰臥位在肩胛區(qū)墊一小枕使雙肩外展，向后外按壓患肩糾正鎖骨重疊后行手法復(fù)位，根據(jù)具體情況靈活加用回旋、捏擠等手法，若手法復(fù)位失敗，加用布巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持骨折遠(yuǎn)、近端牽引來(lái)糾正重疊，鉗夾時(shí)注意避免損傷鎖骨下神經(jīng)、血管。骨折移位顯著、粉碎性骨折碎片翻轉(zhuǎn)或閉合復(fù)位2次失敗者均應(yīng)采用與鎖骨交叉、平行于蘭格線的縱行切口切開(kāi)復(fù)位，皮內(nèi)縫合切口減少瘢痕形成。④ 術(shù)中透視：由于手術(shù)時(shí)患兒采用仰臥位，難以透視出鎖骨的軸位，故術(shù)中需前后位及向頭端、尾端分別轉(zhuǎn)動(dòng)C臂機(jī)球管30°～45°透視，避免彈性髓內(nèi)針未進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔及穿破骨皮質(zhì)。⑤ 針尾的處理：折彎針尾時(shí)避免折彎角度過(guò)大導(dǎo)致針尾凸起刺激皮膚，可將針尾抬起約30°緊貼骨質(zhì)剪斷，留5 mm于骨質(zhì)外埋于皮下。