椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥

秦春躍，沈 銳，李傳和，李運遠，楊振中

傳統后路減壓融合內固定手術被認為是治療退變性腰椎管狹窄癥的最佳治療方法，但該手術范圍廣，創傷大，損害了腰椎結構穩定，并發癥多。近年來，臨床治療腰椎退變性疾病越來越追求微創化，而椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術利用可視化環鋸對椎間孔擴大成形和側隱窩減壓，可完全松解神經根和硬膜囊的外側、背側及腹側，得到270°充分減壓效果，更利于維持脊柱穩定。同時可視化環鋸對關節突的精準切除能有效保護神經根和硬膜囊[1-3]。2017年1月～2020年1月，我科采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療35例退變性腰椎管狹窄癥患者，臨床療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經3～6個月非手術治療無效。② 有典型腰椎管狹窄間歇性跛行癥狀。③ CT、MRI檢查明確有椎間孔或側隱窩狹窄，伴或不伴腰椎間盤突出。④ 有單側或雙側下肢神經根癥狀。排除標準：① 腰椎不穩、嚴重中央型腰椎管狹窄、馬尾綜合征。② 合并嚴重心肺功能不全、凝血功能異常或全身感染。本組35例，男17例，女18例，年齡52～75歲。L3～4節段1例，L4～5節段17例，L5～S1節段14例，L4～S1節段3例。合并腰椎間盤突出21例。

1.2 手術方法患者俯臥于可透視手術床，調整手術床減輕腰椎前凸，擴大Kambin安全三角的面積。透視定位手術節段及穿刺路線，體表劃線，連線下位椎體上終板中點與上關節突尖部，確定進針點。L5、S1節段要注意避開髂嵴最高點，特別是高髂嵴患者，可適當調整穿刺角度和方向。進針點局部1%利多卡因浸潤麻醉，穿刺針尖斜面向上，沿著體表標線抵達上關節突，關節突周圍1%利多卡因10 ml浸潤麻醉，稍退出穿刺針，調整針尖刺入椎間孔，切開皮膚，退出針芯，置入導絲，如果穿刺針位置過高或偏向腹側，均可利用偏心導向棒適當調整。逐級置入擴張管、工作套管及鏡頭，射頻消融電刀及組織鉗清理關節突外軟組織，找到上下關節突間隙、上關節突體部及椎弓根上緣，由助手固定擴張套管，取出工作套管，置入環鋸，自上關節突尖部至黃韌帶下止點進行關節突腹側的切除。對于椎弓根內緣狹窄者切除部分椎弓根上緣，完全打開側隱窩；出口神經根狹窄者，可向頭側成形，擴大出口神經根管。骨性成形結束后，置換斜面工作管，咬除增生的黃韌帶，探查椎間盤及后縱韌帶，若無明顯椎間盤突出可不做處理。松解或部分切除粘連或骨化的后縱韌帶。探查神經根和完全松解硬膜囊，徹底止血，用拇指堵住鏡頭出水口后無明顯活動性出血即可，放置引流管，拆除工作套管，縫合皮膚切口同時固定引流管，無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理常規使用抗生素及脫水劑，平臥6 h后即可佩帶腰圍下床活動。術后24～48 h拔除引流管，加強直腿抬高練習及腰背肌功能鍛煉。腰圍固定4～6周，3個月內避免久坐久站及重體力勞動，定期復查。

1.4 療效評價采用疼痛VAS評分評估術后腰、腿痛，采用ODI和MacNab評分評價腰椎功能。

2 結果

手術均順利完成。術中未出現大血管損傷、內臟損傷、神經根損傷、硬膜囊破裂等嚴重并發癥。手術時間65～145 min，住院時間4～8 d。患者均獲得12個月隨訪。切口均一期愈合。術后無椎間隙感染、腰椎不穩發生。術后1例發生腰椎間盤突出，患者要求康復理療，未再手術治療；2例出現出口神經根支配區域的感覺麻木或燒灼感，經營養神經對癥治療2～3個月后均緩解。腰、腿痛VAS評分及ODI術后3、6、12個月均較術前顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時根據MacNab評分標準評價療效：優19例，良13例，可2例，差1例，優良率91.4%。

表1 手術前后腰、腿痛VAS評分和ODI的比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，男，57歲，L4～5左側腰椎管狹窄癥伴椎間盤突出，采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療 A.術前腰椎CT，顯示L4～5節段椎管狹窄，小關節增生，左側較明顯；B.術前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側側隱窩狹窄伴椎間盤突出，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示右側椎間盤稍突出，左側椎間盤突出，關節突增生，左側椎間孔狹窄；C.術后腰椎CT，顯示左側椎間孔成形擴大；D.術后腰椎MRI，橫斷位顯示左側側隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5右側椎間盤稍突出，左側椎間孔成形擴大，神經根松解明顯 圖2 患者，男，53歲，L4～5左側腰椎管狹窄癥，采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療 A.術前腰椎CT，顯示L4～5節段椎管狹窄，小關節增生，左側較明顯；B.術前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側側隱窩狹窄伴椎間盤突出，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示右側輕度椎間盤突出，黃韌帶增生，左側輕度椎間盤突出，黃韌帶增生，椎管狹窄；C.術后腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側側隱窩減壓充分，矢狀位顯示右側輕度椎間盤突出，左側椎間孔成形擴大，神經根松解明顯 圖3 患者，男，52歲，L5～S1左側椎間孔狹窄，采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療 A.術前腰椎CT，顯示L5～S1節段椎管狹窄，小關節增生，左側側隱窩狹窄；B.術前腰椎MRI，橫斷位顯示L5～S1左側側隱窩狹窄，黃韌帶增生，矢狀位顯示右側椎間盤膨出，黃韌帶增生，左側輕度椎間盤突出，關節突和黃韌帶增生，椎間孔狹窄；C.術后腰椎MRI，橫斷位顯示L5～S1左側側隱窩減壓充分，矢狀位顯示右側椎間盤膨出，左側椎間孔成形擴大，神經根松解明顯

3 討論

3.1 椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥的療效退變性腰椎管狹窄癥嚴重影響中老年人生活質量，非手術治療效果多不理想，而開放減壓融合內固定手術方式創傷大，麻醉風險高，術后并發癥多，患者滿意度不高。隨著脊柱內鏡技術的日益成熟，椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥取得良好的療效。Knight et al[4]報道椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥臨床滿意度69%～83%，且對于椎間孔狹窄療效更好。內鏡下治療退變性腰椎管狹窄癥最重要的是進行椎間孔的成形和側隱窩的減壓[5]，普通環鋸鋸斷上關節突時，在盲視下操作易造成神經根損傷及硬膜囊撕裂；而本研究是在可視化環鋸下操作，當關節突被鋸斷時有明顯的突破感，同時能看到骨塊跟隨環鋸一起轉動，此時應立即停止推進操作，同時因為有黃韌帶的保護，安全性高，一般不會損傷神經根和硬膜囊，本組患者沒有發生神經根和硬膜囊損傷。特別在擴大成形時，可視化環鋸使得術者可以安全自由地操作，同時患者術中保持清醒狀態，可及時對神經功能狀態進行反饋，減少了醫源性損傷[6]。本研究末次隨訪時根據MacNab評分標準評價療效，優良率為91.4%，結果優于既往文獻[4]報道。

圖4 患者，女，62歲，L4～5左側腰椎管狹窄癥，采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療 A.術前腰椎CT,顯示L4～5節段椎管狹窄，小關節增生；B.術前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5黃韌帶及后縱韌帶增生，椎間盤中央型突出，椎管狹窄，矢狀位顯示右側椎間盤膨出，黃韌帶及后縱韌帶增生，左側黃韌帶及后縱韌帶增生，椎間孔狹窄；C.術后腰椎CT，橫斷位顯示左側側隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5左側椎間孔成形擴大，神經根松解明顯 圖5 患者，男，56歲，L4～5左側腰椎管狹窄癥伴后縱韌帶骨化，采用椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療 A.術前腰椎CT,顯示L4～5節段椎管狹窄，小關節增生，椎間盤左側突出，后縱韌帶骨化；B.術前腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5左側側隱窩狹窄，黃韌帶及后縱韌帶增生，矢狀位顯示L4～5右側椎間盤稍突出，椎管狹窄，左側椎間盤突出，椎管狹窄；C.術后腰椎CT，顯示L4～5后縱韌帶左側部分切除，側隱窩減壓充分；D.術后腰椎MRI，橫斷位顯示L4～5后縱韌帶左側部分切除，側隱窩減壓充分，矢狀位顯示L4～5右側椎間盤稍突出，左側椎間盤摘除，后縱韌帶部分切除，椎管減壓充分

3.2 手術注意事項① 穿刺成功后置入工作套管時將套管頂在上關節突外側，環鋸切除上關節突腹側部分骨質，椎間孔成形后再將套管置入，這樣既可對椎間孔減壓，也避免了出口神經根的擠壓損傷[7]。② 在對椎弓根上緣進行成形時，因為此處沒有黃韌帶的遮擋，看到骨塊隨環鋸一同旋轉時應立即停止操作，防止損傷行走神經根。③ 如伴有椎間盤突出應予以取出，防止損害腰椎穩定性。④ 如后縱韌帶有明顯增生或骨化粘連，應進行松解并作部分切除[8-9]。⑤ 根據神經根松緊度及硬膜囊的搏動情況，判斷是否徹底減壓[10]。

3.3 手術體會① 術前一定要結合患者的癥狀及體征仔細進行體格檢查，結合影像學資料綜合判斷，排除股骨頭壞死、脊髓型頸椎病等疾病，同時確認責任節段。② 對于減壓范圍的判斷，需要結合患者體征和影像學檢查明確是椎間孔狹窄還是側隱窩狹窄。單純椎間孔狹窄者，將上關節突上1/3鋸掉，擴大椎間孔即可。而對于側隱窩狹窄者，則需要鋸除上關節突尖部至椎弓根上緣腹側骨質，顯露出黃韌帶下止點。③ 由于椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術學習曲線陡峭，手術操作難度較高，術者要有豐富的脊柱開放及內鏡治療經驗，且要熟悉解剖結構，特別要注意神經根的變異情況[11]。

綜上所述，椎間孔入路經皮內鏡下椎管減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥不影響脊柱穩定性，椎管內干擾少，患者術后恢復快，是一種微創、高效且安全的手術技術。