小切口保留肋骨技術(shù)在胸椎結(jié)核前路手術(shù)中的應(yīng)用

劉昌昊，楊宗強(qiáng)，朱 禧，施建黨，張 旭，牛寧奎，鄭建平

胸椎結(jié)核通常累及胸椎椎體前、中柱，因此前路病灶清除是胸椎結(jié)核清創(chuàng)的經(jīng)典入路[1]。然而前入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)易損傷胸廓及毗鄰結(jié)構(gòu)，造成多種創(chuàng)傷和并發(fā)癥[2-3]。為此，學(xué)者們[4-7]對小切口手術(shù)治療胸椎結(jié)核進(jìn)行了不斷探索，比如2019年我們報道了通過改良傳統(tǒng)胸椎前路手術(shù)，在前路小切口技術(shù)的基礎(chǔ)上保留肋骨，能徹底清除病灶并實(shí)現(xiàn)植骨融合。本研究回顧性分析2016年1月～2020年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科接受后前聯(lián)合入路手術(shù)治療的40例胸椎結(jié)核患者的資料，旨在分析前路手術(shù)中小切口保留肋骨技術(shù)和傳統(tǒng)切口手術(shù)的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究40例，患者主要癥狀為胸背部疼痛，伴或不伴雙下肢感覺及運(yùn)動功能障礙。術(shù)前X線片顯示椎體破壞、死骨形成、胸椎后凸畸形；MRI檢查顯示椎旁膿腫、椎管內(nèi)膿腫形成、有硬膜囊壓迫征象。結(jié)核桿菌試驗(yàn)均陽性。根據(jù)前路手術(shù)入路方式不同將患者分為兩組。① A組：采用小切口保留肋骨手術(shù)治療。18例，男10例，女8例，年齡29～74(54.6±13.1)歲。病程1～17(4.0±3.4)個月。神經(jīng)功能Frankel分級：C級2例，D級6例，E級10例。病變節(jié)段：T5～121例，T4～52例，T5～62例，T7～83例，T7～111例，T8～93例，T8～102例，T8～112例，T10～112例。② B組：采用傳統(tǒng)切口手術(shù)治療。22例，男10例，女12例，年齡28～77(54.9±11.9)歲。病程0.5～22(4.1±4.2)個月。神經(jīng)功能Frankel分級：C級2例，D級10例，E級10例。病變節(jié)段：T4～91例，T5～63例，T6～74例，T7～84例，T8～103例，T8～L11例，T10～113例，T11～123例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者入院前2～4周抗結(jié)核藥物常規(guī)治療：異煙肼0.30 g/d，利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺0.75 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d。入院后行各項(xiàng)常規(guī)檢查，全身營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥，評估肝腎功能，根據(jù)影像學(xué)資料明確椎管受壓、骨質(zhì)破壞、脊柱后凸畸形和膿腫部位等情況。待紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)呈下降趨勢，肝腎功能正常后進(jìn)行手術(shù)。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1后路單純內(nèi)固定 兩組后路病灶清除手術(shù)操作方法相同。全身麻醉。患者俯臥位，C臂機(jī)下定位病變節(jié)段并做標(biāo)記。以病變椎體為中心做后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿棘突剝離椎旁肌，顯露病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，依次鉆孔、探壁，C臂機(jī)透視見定位滿意，擰入UPASS椎弓根螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘位置滿意。取2根合適長度固定棒，塑形并固定，安裝橫連并矯形。沖洗切口，確認(rèn)無活動性出血，放置2根引流管并固定，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2前路病灶清除、植骨融合術(shù) 患者左側(cè)臥位。① A組：自右側(cè)胸部沿病變中心椎體上一肋骨做長6～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、斜方肌、背闊肌，切開并剝離病變椎體相應(yīng)肋骨骨膜，分離并保留肋骨，切開胸膜進(jìn)入胸腔，開胸器撐開肋骨，牽開并保護(hù)肺組織，顯露椎體。若椎旁肌膿腫則切開膿腫吸出膿液，切開壁層胸膜，顯露病變節(jié)段血管、椎體側(cè)方肌及椎間盤，結(jié)扎椎體節(jié)段血管，注意保護(hù)脊髓。徹底清除椎旁膿腫、死骨、肉芽組織以及壞死的間盤組織，大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。根據(jù)病椎高度，植入相應(yīng)大小自體髂骨，探查硬膜囊有無壓迫，植骨塊有無松動。置胸腔閉式引流管，關(guān)胸器關(guān)胸，逐層縫合切口。② B組：骨質(zhì)破壞以單側(cè)為主者從破壞重的一側(cè)開胸進(jìn)入，骨質(zhì)破壞為雙側(cè)者選擇從左側(cè)開胸進(jìn)入。自患椎椎旁4 cm處縱行沿肩胛下角做長20～35 cm切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、斜方肌、背闊肌及肩胛骨附著肌肉，肩胛拉鉤提起肩胛骨，切除肋骨并開胸，清理并縫合病變部位節(jié)段血管，顯露病變椎體及椎間盤，徹底清除病灶，植骨后關(guān)閉胸腔，置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，觀察雙下肢感覺和運(yùn)動情況。早期行肺功能鍛煉，避免肺不張，并預(yù)防感染。術(shù)后48～72 h持續(xù)引流<40 ml/d時拔除引流管。嚴(yán)格臥床3周后可佩帶支具下地活動，佩帶支具2～3個月至影像學(xué)提示骨融合。術(shù)后口服抗結(jié)核四聯(lián)藥至少6周，用藥期間定期復(fù)查肝腎功能；定期來院復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP及病變部位X線片，必要時完善CT、MRI檢查，根據(jù)復(fù)查情況對藥物作出調(diào)整。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間7～24個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。患者均順利完成手術(shù)。前路切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間A組均短(少)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組ESR、CRP比較見表2。ESR、CRP：兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月、末次隨訪時均較術(shù)后3個月降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CRP術(shù)后3個月B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ESR術(shù)后3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ESR、CRP:兩組術(shù)后6個月均降至正常水平，術(shù)后6個月、末次隨訪時兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后ESR、CRP比較

2.3 兩組Cobb角、疼痛VAS評分比較見表3。① Cobb 角：兩組術(shù)后1 d、末次隨訪時均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d與末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、末次隨訪時兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 疼痛VAS評分：術(shù)后1 d A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組Cobb角、疼痛VAS評分比較

2.4 兩組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況末次隨訪時，兩組患者脊髓神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)，A組患者均為E級；B組患者2例C級恢復(fù)至D級，其余患者均為E級。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較末次隨訪時兩組均達(dá)到骨性融合，且均無內(nèi)固定松動、斷裂。A組發(fā)生2例(2/18)并發(fā)癥：1例肺部感染，給予對癥治療后治愈；1例胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。B組發(fā)生9例(9/22)并發(fā)癥：2例肺部感染，1例肺不張，1例胸腔積液，1例腦脊液漏，3例切口感染或延遲愈合，1例氣胸，積極處理后均治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.077，P=0.043)。

2.6 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，38歲，胸椎結(jié)核并后凸畸形，采用后前路聯(lián)合手術(shù)治療，前路采用傳統(tǒng)切口 A.術(shù)前X線片，顯示T8～L1椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄、模糊；B.術(shù)前胸椎MRI，顯示T8～L1椎體及附件不同程度骨質(zhì)破壞，T8～9椎間隙狹窄，椎旁膿腫形成；C.術(shù)后1個月X線片，顯示T5～12椎體內(nèi)固定，植骨位置尚可，螺釘無斷裂、脫落；D.術(shù)后1個月胸椎MRI，顯示硬膜囊無壓迫，植骨位置良好；E.術(shù)后6個月X線片，顯示植骨融合良好，相鄰關(guān)節(jié)有骨質(zhì)增生；F.術(shù)后6個月胸椎MRI，顯示植骨融合，無椎管狹窄 圖2 患者，女，38歲，胸椎結(jié)核并椎旁膿腫形成，采用后前路聯(lián)合手術(shù)治療，前路采用小切口保留肋骨技術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示T8～9椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示T8～9椎體骨質(zhì)破壞，鄰近硬膜囊受壓，繼發(fā)椎管狹窄；C.術(shù)后1個月X線片，顯示T7～11內(nèi)固定，椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定在位牢固；D.術(shù)后1個月MRI，顯示胸椎輕度后突，硬膜囊無壓迫，植骨塊位置良好，固定牢固；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定無松動、斷裂；F.術(shù)后6個月MRI，顯示椎體恢復(fù)正常高度，植骨基本融合，無神經(jīng)壓迫

3 討論

傳統(tǒng)前路手術(shù)采用側(cè)前方胸膜外側(cè)縱行向內(nèi)的長弧形切口進(jìn)行肋骨橫突切除術(shù)[8-9]，在術(shù)中切除病椎相對應(yīng)及上下兩個胸椎節(jié)段肋骨，此種方法被廣泛應(yīng)用于臨床，但給結(jié)核患者身體帶來了極大的損傷[10-11]。因此探索一種既能減輕創(chuàng)傷又能完成病灶清除的手術(shù)方式勢在必行。我們前期將小切口技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)中，研究[7]發(fā)現(xiàn)小切口技術(shù)可以達(dá)到和傳統(tǒng)切口手術(shù)相似的療效，且小切口長度僅為傳統(tǒng)切口的1/4(6～10 cm)，具有高效、時間短等優(yōu)點(diǎn)。本研究在前路手術(shù)中應(yīng)用小切口保留肋骨技術(shù)治療胸椎結(jié)核，經(jīng)病變節(jié)段肋間隙，通過小切口技術(shù)輔助工具，保留肋骨，充分顯露病變椎體，在小切口下進(jìn)行徹底的病灶清除和植骨融合。本文研究結(jié)果顯示，Cobb 角兩組術(shù)后1 d、末次隨訪時均較術(shù)前改善(P<0.05)，術(shù)后1 d、末次隨訪時兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時，兩組患者脊髓神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)，提示前路小切口保留肋骨技術(shù)和傳統(tǒng)前路手術(shù)治療胸椎結(jié)核效果相當(dāng)。前路切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量A組均短(少)于B組(P<0.05)，疼痛VAS評分術(shù)后1 d A組低于B組(P<0.05)，提示小切口保留肋骨手術(shù)在減輕創(chuàng)傷方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)前路手術(shù)。住院時間B組幾乎是A組的2倍，我們分析可能因?yàn)閭鹘y(tǒng)前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)以及疼痛緩解程度的限制，小切口保留肋骨手術(shù)創(chuàng)傷小，不切除肋間神經(jīng)的同時保留肋骨的完整性，使得患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短。

嚴(yán)格把控手術(shù)治療的適應(yīng)證是保證手術(shù)安全和有效的前提，前路小切口保留肋骨的病灶清除和植骨融合術(shù)的適應(yīng)證：① T4～L1水平有1～3個連續(xù)節(jié)段的椎體受累。② 局限性的椎前及椎旁膿腫，且小切口可使椎體顯露完全。③ 結(jié)核病灶主要位于椎體前、中柱，椎弓根及附件保留完好。④ 膿腫或死骨主要位于椎管前方，壓迫脊髓或神經(jīng)根，需行前路減壓。對于心肺功能不全，多節(jié)段、非連續(xù)的椎體受累及巨大的椎旁膿腫該術(shù)式則不適用。當(dāng)然，“小切口”和“保留肋骨”是一個相對的概念，一味地追求減小手術(shù)切口減輕手術(shù)創(chuàng)傷，可能會適得其反，若在術(shù)中有相鄰多個椎體病變，可切斷影響操作的1～2條肋間神經(jīng)及肋間血管。

綜上所述，在規(guī)范化抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，對于連續(xù)累及1～3個運(yùn)動單元的胸椎結(jié)核，前路小切口保留肋骨技術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)前路術(shù)式相同的臨床療效，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。