椎弓根螺釘聯合經皮椎體后凸成形術治療陳舊性椎體骨折不愈合

周 順，富靈杰，金文杰

陳舊性椎體骨折不愈合(Kummell病)是一種無創傷或輕微外傷后引發的遲發性椎體塌陷、壞死、椎體裂隙及空洞化的病理狀態，屬于老年骨質疏松性骨折的一種特殊類型，具有較高的致殘率和病死率。采用經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)治療Ⅱ、Ⅲ期Kummell病存在矯形不理想、椎體塌陷恢復不良、骨水泥滲漏及彌散不均、神經損傷、椎體強度不均等問題。2016年1月～2018年10月，我們采用椎弓根螺釘聯合PKP治療25例Ⅱ、Ⅲ期Kummell病患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 符合Kummell病診斷標準：a)輕微脊柱創傷后引發的遲發性椎體塌陷及伴有疼痛的進行性脊柱后凸畸形，累及椎體一般位于下胸椎或上腰椎區域，大部分患者表現為單一椎體累及[1]。b)符合Kummell病影像學特征。Ⅱ期：CT及 MRI見椎體真空裂隙征，伴有椎體蛋殼樣改變、椎管后壁破裂及骨壞死、椎管內占位，椎體前、中柱塌陷；椎體缺血性壞死伴鄰近椎間盤退變；椎體塌陷超過椎體高度的1/3，真空裂隙征占椎體橫徑≥50%。Ⅲ期：除具有Ⅱ期Kummell病的特征外，影像學提示椎體后方皮質破裂合并硬膜囊壓迫，同時排除其他脊柱病變。② 年齡≥60歲。③ 病程≥3個月。④ 骨密度T值<-2.5 SD。⑤ 非手術治療6～8周無效。⑥ 后凸Cobb角≥ 25°。排除標準：① 對骨水泥或內固定材料過敏；② 伴嚴重脊柱側彎或退變不穩、心肺功能障礙、凝血功能障礙；③ 合并全身嚴重基礎疾病無法耐受手術；④ 椎體后壁不完整或后柱損傷；⑤ 局部或全身感染；⑥ 椎體轉移瘤、多發性骨髓瘤。

1.2 病例資料本組納入25例，男 6例，女 19 例，年齡63～85(75.3±8.2)歲。骨質疏松癥骨折：原發性18例，繼發性7例。Kummell病分期:Ⅱ期10例，Ⅲ期15例。骨折部位: T81例，T101例，T115例，T128例，L19例，L21例。臨床表現: 頑固性腰背痛，改變體位及下地行走時疼痛加劇。病程3～15(7.9±4.2)個月。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。C臂機透視下定位確認手術切口并以“+”字標記椎弓根置入點位置。胸部以及骨盆處放置墊枕，過伸位復位骨折椎體。在病椎上、下椎體椎弓根處各做長約1.0 cm的小切口，經皮置入椎弓根螺釘，對于重度骨質疏松患者(T值<-3.5 SD)或骨質破壞嚴重者，病椎上、下椎體經皮椎弓根螺釘釘道分別給予1.0～1.5 ml拉絲晚期骨水泥強化，以增強螺釘把持力度。置入預彎的鈦棒以完成椎體穩定撐開并旋緊螺母。C臂機透視確認病椎椎體高度恢復、后凸畸形矯正，再行病椎PKP。交替卸下一側鈦棒，按術前標記病椎椎弓根位置進針，自椎弓根內穿透椎體后壁水平至椎體后緣。插入導針，置入工作套管及擴張器建立工作通道，穿刺針突破椎弓根后繼續行至透視側位椎體后1/3處、正位觀察穿刺針尖達椎體的中線處停止，此時行鉸刀擴髓，置入球囊于椎體前1/3～2/3范圍內，透視下見椎體高度基本恢復、球囊外壁接近椎體上下終板、雙側球囊擴張約2.0 cm時，釋放球囊壓力后取出，調制骨水泥于透視下向雙側球囊擴張后間隙內分次低壓緩慢推注，待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管，縫合穿刺針口，敷料包扎。骨水泥發熱后，依次將一側鈦棒放回，連接橫桿后擰緊螺母。C臂機透視確認病椎高度恢復、經皮椎弓根螺釘位置滿意，逐層縫合切口。

1.4 術后處理積極預防切口感染、壞死及消化道潰瘍，常規抗骨質疏松治療。患者保持臥位8～12 h，其間注意觀察血壓、心率、呼吸變化，穿刺處有無滲血、血腫、腫脹情況，了解下肢感覺及活動情況、神經受壓癥狀。術后如出現一過性疼痛加重及發熱，建議靜脈注射20%甘露醇+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。術后第3天開始行腰背肌肉力量訓練，術后3～7 d可佩帶腰部外固定支具下床活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間，術后開始下床活動時間，骨水泥注入量，術后并發癥發生情況。② 采用疼痛VAS評分評估患者疼痛程度，采用ODI評價功能改善情況，測量手術前后椎體前緣高度、中線高度、后凸Cobb角。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～32個月。手術時間100～160(124.8±25.2)min，術中出血量160～310(230.2±60.4)ml，術后引流量100～180(149.7±24.6)ml，住院時間7～14(10.5±2.5)d，術后開始下床活動時間3～7(5.5±1.5)d，骨水泥注入量 3～5(4.0±0.9)ml。手術切口均一期愈合。術后1例椎旁及椎體前出現骨水泥滲漏，未損傷椎體前方重要血管，患者未出現明顯不適及疼痛，復查未見骨水泥滲漏加重，未予特殊處理；術后6個月1例L1椎體鄰近的T12椎體發生骨折，再次行PKP治療，術后病椎高度及后凸Cobb角恢復滿意，未再發生骨折及椎體失穩。椎體前緣高度、椎體中線高度、后凸Cobb角、疼痛VAS評分及ODI:術后3 d及12、24個月均明顯優于術前(P<0.05)；術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩等情況發生。

表1 患者手術前后各項指標比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，83歲，L1椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯合PKP治療 A.術前X線片，顯示椎體楔形變，中、前柱塌陷，L1椎體高度丟失;B.術前CT，顯示L1椎體楔形變伴空氣影，骨質疏松；C.術前MRI,顯示T1WI長T1信號,T2WI短T2信號，L1椎體塌陷，裂隙征伴后凸畸形；D.術后3 d X線片,顯示L1椎體塌陷部位骨水泥填充，椎體高度恢復，真空裂隙征消除，椎體后凸Cobb角改善；E.術后24個月CT，顯示L1椎體前中柱高度恢復,病椎裂隙填充良好，未見骨水泥滲漏,螺釘位置正常，未見松動，椎體骨水泥長入 圖2 患者，女，78歲，T12椎體Ⅱ期Kummell病，采用椎弓根螺釘聯合PKP治療 A、B.術前X線片及CT，顯示T12椎體楔形變，骨折壓縮嚴重，伴線性空氣裂隙征；C.術前MRI,顯示椎體前、中柱塌陷，椎體前柱呈“液氣征”伴部分壞死，椎體后凸畸形;D.術中過伸位復位后CT,顯示椎體高度恢復，椎體呈蛋殼征、真空裂隙征，開口現象明顯；E.術后3 d X線片,顯示椎體高度基本恢復，楔形變糾正，塌陷及壞死區骨水泥填充良好；F.術后24個月CT，顯示椎體序列穩定，椎體塌陷糾正，椎體后凸Cobb角恢復，椎體骨水泥填充良好并與骨組織融合,未見骨水泥滲漏

3 討論

3.1 Kummell病的治療① 對于Ⅰ期和穩定的Ⅱ期Kummell病可行PVP或PKP治療[2]。② 對于后凸畸形嚴重的Ⅱ期或Ⅲ期Kummell病一般采用PKP聯合后路釘棒內固定手術治療，若伴有神經損傷,建議采用后路撐開復位配合后凸畸形矯正并行椎管減壓，以達到減壓復位效果。適當的椎管減壓及神經松解可預防及改善神經癥狀，有利于達到患者預期。③ 對于有神經癥狀且Cobb角增大的Ⅲ期Kummell病，考慮椎體楔形變、后凸畸形均較嚴重，且神經受壓，建議采用切開椎管減壓、神經松解及長、短節段釘棒內固定。文獻[3]報道顯示，對于Cobb角>35°且空洞化嚴重者，應采用長節段固定配合PKP以保證固定質量；對于25°0.05)；末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩等情況發生。表明患者椎體序列穩定，骨水泥填充良好，椎體高度及后凸Cobb角未見丟失。

3.2 椎弓根螺釘聯合PKP治療Kummell病的優、缺點及注意事項優點：① 避免了前路手術風險。因為該術式后路撐開復位矯形對椎體后凸畸形療效明顯，原本需要前路的手術也可以通過此種手術方法得到解決，避免了前路手術創傷大、出血多、手術時間長等不利因素的影響，減少了患者疼痛及手術相關風險。② 并發癥少、患者恢復快。骨水泥強化使椎體強度恢復，避免了椎體高度進一步丟失，術后患者疼痛即刻消失，利于術后早期下地，減少臥床并發癥的發生[5]。③ 避免了內固定斷裂、松動。對于嚴重骨質疏松(T值<-3.5 SD)者，為有效避免術后因骨質疏松出現螺釘拔出、松動及斷裂等并發癥，可采用骨水泥釘道強化。④ 術后椎體高度及后凸Cobb角恢復明顯。由于術中通過經皮椎弓根螺釘輔助病椎前柱、中柱撐開，待椎體高度基本恢復后再行PKP治療，術后椎體高度恢復穩固，后凸Cobb角較術前恢復明顯。同時，由于病椎前、中柱得到有效支撐，減少了釘棒系統的側方應力，有效避免了內固定失敗。缺點：① 費用高。由于引入經皮椎弓根螺釘及釘棒系統，增加了手術材料費用。② 手術創傷大。與單純PVP及PKP相比，手術創傷相對較大，術中出血量明顯增加。③ 骨水泥滲漏風險依然存在。骨折復位后由于應力作用，病椎內出現較大的空洞腔隙，因此可以注入更多骨水泥，但由于椎體撐開后裂隙同樣增大，理論上注入的骨水泥滲漏風險也增大。孫育良 等[6]認為，當骨水泥灌注到椎體后 1/2 時應改為注入團塊期骨水泥，通過增加骨水泥黏度達到預防骨水泥椎管內滲漏的目的。筆者認為，注入拉絲晚期骨水泥便可最大程度減少骨水泥滲漏，同時還可增加骨水泥彌散效果，另外，緩慢、分批注入骨水泥，術中增加透視次數也是減少滲漏的有效方法。注意事項：術前及術后均應進行正規骨質疏松治療，防止鄰近椎體骨折。本研究中，病椎后凸Cobb角術后24個月較術后3 d略有增大,雖然差異無統計學意義，但提示隨椎體負重及接受應力的增加，椎體有進一步楔形變趨勢，其中4例此種趨勢明顯，經隨訪發現均與患者未能堅持長期抗骨質疏松治療密切相關。由此可見，Kummell病術后抗骨質疏松治療需貫穿始終，否則可能出現病情復發。抗骨質疏松以鈣劑、維生素D為基礎用藥，不建議相同作用機制的藥物同時應用,否則起不到聯合疊加效應，相反可能出現超量及毒副作用。服藥期間，應定期復查骨密度及骨代謝指標以判斷療效，必要時及時更換藥物。

綜上所述，椎弓根螺釘聯合PKP治療Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，迅速恢復脊柱功能，并能較長時間維持病椎的高度和強度，避免了繼發性神經損傷及長期臥床并發癥的發生，進一步提高了患者生活質量。