單純椎弓根螺釘短節段固定治療胸腰椎骨折

陳 民，姚仕奮，謝惠緘

脊柱胸腰段椎體因承受脊柱應力較為集中，故較易發生骨折[1]。當胸腰椎骨折損傷嚴重未予及時治療時，易造成癱瘓、后凸畸形等[2-3]嚴重后果。椎弓根螺釘短節段固定是臨床上治療胸腰椎骨折的常用固定方式，具有創傷小的優點，而且能減少脊椎固定融合節段[4]。同時聯合后外側植骨融合可加強遠期固定穩定性。2012年2月～2014年6月，我科采用單純椎弓根螺釘短節段固定和椎弓根螺釘短節段固定+后外側植骨融合固定各治療78例胸腰椎骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 新鮮單節段T11～L2椎體骨折；② 行胸腰椎X線、CT、MRI檢查確定無后方韌帶復合體斷裂；③ 椎管占位<50%；④ 骨折AO分型為A型或B1型；⑤ LSC評分≤6分。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松、嚴重心腦血管疾病、脊髓神經功能損傷、顱腦胸腹多發創傷；② 有椎管狹窄、代謝性骨病；③ 傷后至手術時間>2周；④ 行椎體成形術。

1.2 病例資料本研究納入156例，按照隨機數字表法將患者分為觀察組(采用單純椎弓根螺釘短節段固定，78例)和對照組(采用椎弓根螺釘短節段固定+后外側植骨融合固定，78例)。① 觀察組：男46例，女32例，年齡19～56(43.7±11.8)歲。致傷原因：高處墜落傷42例，交通事故傷24例，重物壓傷12例。損傷部位：T116例，T1236例，L122例，L214例。骨折AO分型：A1型27例，A2型7例，A3型39例，B1型5例。傷后至手術時間35～50(38.1±9.2)h。② 對照組：男50例，女28例，年齡18～55(42.9±10.7)歲。致傷原因：高處墜落傷32例，交通事故傷28例，重物壓傷18例。損傷部位：T118例，T1230例，L124例，L216例。骨折AO分型：A1型28例，A2型6例，A3型38例，B1型6例。傷后至手術時間40～80(61.3±14.6)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫療團隊完成。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。① 觀察組：手法復位骨折椎體，C臂機透視定位標記傷椎并使之正對手術臺腰橋，根據患者個人情況調整手術床高度，胸前及雙髂部墊高，腹部呈U形懸空。以傷椎為中心做后正中切口，適度剝離棘突旁兩側肌肉，切開皮膚、筋膜，經多裂肌入路顯露傷椎及相鄰上下各一節段的上、下關節突，盡量保留完整關節囊。分別于傷椎和上、下椎體處共置入5～6枚椎弓根螺釘。將手術臺反弓(頭高腳高位)，并通過螺釘和撐開連接棒恢復椎體高度、糾正后凸畸形，交替擰緊連接桿左右兩側的螺釘。C臂機透視確認傷椎高度及脊柱生理曲度滿意，內固定位置良好后，逐層縫合切口。② 對照組：手術入路及內固定方法均同觀察組。暴露傷椎上、下關節突，用小刮勺將軟骨刮除后行釘棒固定，暴露橫突或肋骨，并用咬骨鉗將橫突皮質咬破至新鮮血滲出，取自體髂后上棘松質骨行后外側關節突、關節橫突及椎板植骨。

1.4 術后處理兩組均給予抗生素、脫水劑及對癥治療。術后1周內鼓勵患者行仰臥位直腿抬高運動及下肢屈伸運動，10次/組，每天2～3組。術后1～2周鼓勵患者行臀橋鍛煉，每次保持約10 s，20次/組，每天2～3組。術后2～6周開始佩帶硬質支具行下地功能鍛煉，行走時抬頭、挺胸、收腹，坐位時應端正，同時繼續仰臥臀橋鍛煉。術后6～12周根據復查情況逐步去除支具。兩組均在術后12個月行拆除內固定術。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，傷椎高度百分比[傷椎高度×2/(傷椎上鄰椎高度+傷椎上鄰椎高度)×100%]，矢狀位Cobb角(側位X線片上測量傷椎上位椎體的上緣線與傷椎下位椎體下緣線的交角)，術后3 d后凸矯正角度(術前矢狀位Cobb角-術后3 d矢狀位Cobb角)，椎管面積(通過螺旋CT掃描測量)。② 采用改良Prolo功能評分評價臨床療效，評分越小損傷越嚴重：正常——9～10分，1級——7～8分，2級——5～6分，3級——2～4分。優良率=(正常例數+1級例數)/總例數。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較見表1。兩組術中均未輸血。手術時間、術中出血量觀察組明顯短(少)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組傷椎高度百分比比較見表2。兩組傷椎高度百分比術后3 d、12個月均明顯高于術前(P<0.01)；術后12個月與術后3 d比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、12個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組傷椎高度百分比比較

2.3 兩組矢狀位Cobb角及術后3 d后凸矯正角度比較見表3。① 矢狀位Cobb角：兩組術后3 d、12個月均明顯小于術前(P<0.01)；術后12個月與術后3 d比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月觀察組明顯小于對照組(P<0.01)。② 術后3 d后凸矯正角度：兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組矢狀位Cobb角及術后3 d后凸矯正角度比較

2.4 兩組椎管面積比較見表4。兩組椎管面積術后3 d、12個月均明顯大于術前(P<0.05)；術后12個月與術后3 d比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、12個月兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組椎管面積比較

2.5 兩組臨床療效比較術后12個月兩組均行拆除內固定術，均未出現內固定松動、斷裂等并發癥。末次隨訪時采用改良Prolo功能評分評價臨床療效：觀察組正常50例，1級18例，2級6例，3級4例，優良率為87.2%；對照組正常54例，1級16例，2級6例，3級2例，優良率為89.7%；優良率兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.314，P>0.05)。

2.6 觀察組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，54歲，L1椎體骨折，行單純椎弓根螺釘短節段固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體骨折，椎體高度明顯丟失；B.術后3 d X線片,顯示椎體高度明顯恢復；C.術后12個月拆除內固定后X線片，顯示椎體高度未見明顯丟失

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療胸腰段是脊柱活動的轉換區域，當受到高能量外力作用時極易發生骨折，嚴重時將導致脊髓損傷甚至截癱[5-7]，非手術治療一般無法獲得滿意的治療效果，臨床大部分采用手術治療。手術治療包括脊柱融合和內固定兩種方法，內固定方式也有開放置釘及經皮置釘[8]，而且開放手術中亦可應用椎旁肌間隙入路減少損傷[9]，其目的主要是恢復椎管容積、解除脊髓壓迫、糾正后凸畸形、改善功能、重建脊柱穩定等。脊柱融合雖能夠使局部遠期穩定性增高，但限制了正常脊柱的活動，使患者生活質量降低，并且會增加鄰近脊柱節段的應力。研究[10]顯示，對神經功能無損害、LSC評分≤6分的胸腰椎骨折行早期切開復位內固定可使脊柱立即恢復穩定性和高度，能顯著矯正脊柱畸形，維持正常的脊柱解剖結構，更利于患者康復。

3.2 短節段固定治療胸腰椎骨折的療效短節段固定治療胸腰椎骨折的早期臨床效果令人滿意[11-12]。生物力學研究[13]顯示，胸腰椎骨折后其抗扭轉力降幅達70%。Canbek et al[6]指出，傷椎單側置釘能起到雙側置釘相類似的抗屈伸、抗旋轉生物力學效應，更有助于穩定傷椎、恢復解剖結構、增強脊柱力學穩定性。而不行后外側植骨既可保留脊柱良好的活動性，還可減輕患者的疼痛[14]。本研究比較了單純短節段固定和短節段固定+后外側植骨融合固定的療效，單純短節段固定的優勢在于軟組織剝離較少，鄰近骨折部位的關節突關節較少受到干擾且損傷輕微，更利于患者進行胸腰椎活動。而且無需準備移植骨塊及移植骨床，故能縮短手術時間和減少術中出血量。本研究中，手術時間、術中出血量觀察組均明顯短(少)于對照組(P<0.05)。傷椎高度百分比兩組術后3 d、12個月均明顯高于術前(P<0.01)；矢狀位Cobb角兩組術后3 d、12個月均明顯小于術前(P<0.01)，術后12個月觀察組明顯小于對照組(P<0.01)。說明兩組均能獲得滿意的臨床療效，且矢狀位Cobb角恢復方面觀察組優于對照組。術后12個月兩組均行拆除內固定術，均未出現內固定松動及斷裂情況，末次隨訪時采用改良Prolo功能評分評價的臨床療效優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.3 單純短節段固定技術治療胸腰椎骨折的禁忌證① 傷椎的上、下終板損傷：會減弱椎弓根螺釘的把持力。② 傷椎的椎弓根或椎弓根基底部不完整：會導致置入的椎弓根螺釘無法分散載荷，術后易發生斷釘等并發癥。因此，對于骨愈合能力較差的老年胸腰椎骨折患者，采用傷椎植骨可能是一種更好的選擇[15]。

綜上所述，與椎弓根螺釘短節段固定+后外側植骨融合固定相比，采用單純椎弓根螺釘短節段固定治療胸腰椎骨折能獲得同樣滿意的療效。但本研究隨訪時間較短，對于遠期的療效尚需進一步研究。