膽囊術后Hem-o-lok結扎夾移位形成膽總管結石1例報告

濰坊醫(yī)學院 張慧林，劉永碩

臨沂市人民醫(yī)院普外一病區(qū)(肝膽外科) 孫象軍

隨著腹腔鏡外科的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療癥狀性膽石癥的金標準[1]。雖然世界范圍內已施行了大量LC，但結扎夾遷移的報道罕見，其中以鈦夾移位居多。而Hem-o-lok遷移移位形成的膽總管結石是非常罕見的LC術后并發(fā)癥。我院收治1例Hem-o-lok結扎夾移位形成膽總管結石患者，現(xiàn)將體會報道如下。患者女，51歲，因“上腹部疼痛不適2 d”入院。患者2 d前突發(fā)上腹部劇烈疼痛不適，呈持續(xù)性加重，無發(fā)熱、腹脹不適、惡心嘔吐。就診于我院，CT檢查提示膽總管結石伴管腔擴張，門診以膽總管結石收住院。既往史：7年前行腹腔鏡膽總管切開取石+膽囊切除+膽道鏡探查+T管引流術，無過敏史，否認高血壓、糖尿病等病史。查體：皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，可見2 mm×5 mm、2 mm×10 mm手術瘢痕，無靜脈曲張、蜘蛛痣，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，腎區(qū)無叩擊痛，無明顯移動性濁音，腸鳴音4～5次/min。輔助檢查：白細胞計數(shù)8.26×109/L，C反應蛋白165 mg/L，中性粒細胞百分比72.5%，總膽紅素35.5 μmoL/L，直接膽紅素10.9 μmoL/L，。B超檢查示膽總管擴張；CT檢查示膽總管結石，膽系擴張(圖1)。綜合患者病史、查體及輔助檢查，考慮診斷為：(1)膽總管結石；(2)膽囊切除術后。完善術前檢查后行腹腔鏡膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管引流術。術中見膽囊切除術后改變，膽總管輕度擴張，縱切口打開膽總管行膽道鏡探查，可見2枚Hem-o-lok，表面附著結石(圖2)，取出的Hem-o-lok結扎夾與正常的對比見圖3。取出Hem-o-lok，放置T管與腹腔引流管，手術結束。術后腹痛緩解，復查血常規(guī)、肝腎功能正常，術后1周逐漸康復，要求攜帶T管出院。隨訪至今未有腹痛再發(fā)。

圖1 患者術前CT 圖2 膽道鏡見膽道內Hem-o-lok結扎夾 圖3 取出的Hem-o-lok結扎夾

討 論 Hem-o-lok結扎夾是一種不可吸收的自動結扎夾，相較傳統(tǒng)鈦夾，對血管組織的損傷微乎其微，克服了鈦夾易脫落移位、結扎范圍小、有偽影、無觸覺關閉裝置的缺點，深受患者及外科醫(yī)生的好評，在手術中得到廣泛應用。本例患者LC術后7年，Hem-o-lok移位至膽總管，以其為內核，形成膽總管結石。

1992年報道了第一例LC術后結扎夾移位[2]。結扎夾移位的機制尚未完全明確，有關的原因可能包括：(1)各種原因導致的膽囊管殘端損傷，包括手術操作中過度牽拉組織、Hem-o-lok的切割作用等，由于腹腔內壓力的作用，使Hem-o-lok遷移至膽管[3]；(2)術后膽漏，使周圍組織炎癥水腫，脆性增大，易致Hem-o-lok脫落[4]；(3)T管拔除過早，周圍竇道不牢固，或Hem-o-lok鄰近竇道，Hem-o-lok經由竇道遷移；(4)Hem-o-lok放置位置不當或數(shù)量過多，超過4枚夾子的使用被證明與夾子移動有關[5]；(5)人體對Hem-o-lok的排異反應等。

Chong等[5]報道，結扎夾移位的常見臨床診斷為梗阻性黃疸(37.7%)、膽管炎(27.5%)、膽絞痛(18.8%)、急性胰腺炎(8.7%)；也有結扎夾移位引起十二指腸潰瘍、栓塞的非膽道并發(fā)癥的報道[6]。結扎夾遷移引起的臨床癥狀缺乏特異性，且既往報道中，非侵入性影像學檢查均不能在第一時間正確診斷。因此，臨床工作中遇到LC術后結石復發(fā)的患者，應高度警惕，與結扎夾遷移相鑒別，以免誤診。結扎夾移位的處理與膽總管結石相似。內鏡逆行胰膽管造影具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點，是治療結扎夾移位的首選方式[7]。大多數(shù)可一次性解決，成功率與膽總管結石相近，為84.5%[5]。內鏡逆行胰膽管造影治療失敗后，也有結扎夾自發(fā)通過Oddi括約肌的報道。外科手術及經皮肝穿刺膽管造影可作為次選術式及補救方式。

總之，結扎夾移位雖然十分罕見，我們也應從手術操作、結扎夾的位置及數(shù)量等方面避免此并發(fā)癥的發(fā)生。此外，使用可吸收結扎夾或超聲刀結扎也可避免結扎夾移位的發(fā)生。