腹膜透析合并腹股溝疝經腹腹膜前修補術1例報告

山東大學附屬千佛山醫院普通外科 劉俏男，崔常晉，李 波

山東大學附屬千佛山醫院腎病學科 張 磊

患者男，67歲，因“發現左側腹股溝區腫物1月余”入院。既往有慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、腎性貧血、高血壓病，于2021年3月4日行腹膜透析管置入術，規律腹膜透析治療，1.5%透析液2 000 mL，3次/d，腹透超濾約1 200 mL/d。查體見腹部平坦，左下腹可見一長約3 cm縱行手術瘢痕，腹膜透析管引流通暢。站立位，左側腹股溝區可見橢圓形腫物，約5 cm×3 cm大，未墜入陰囊，質軟，叩濁音，無明顯壓痛。用手按壓腫塊囑患者咳嗽無膨脹性沖擊感，平臥后腫塊自行消失，用手按壓內環口后囑患者屏氣、咳嗽，腫物仍可突出。右側腹股溝區未見明顯異常。患者于我院行腹股溝超聲示患者站立位，腹腔內探及大片液性暗區，左側腹股溝區探及約42 mm×24 mm液性暗區，疝環口約12 mm，右側腹股溝區探及約14 mm×9 mm液性暗區，疝環口約7 mm，符合雙側腹股溝疝聲像圖(內容物為腹腔積液)。患者具有手術修補腹股溝疝的指征。完善術前檢查，告知患者盡量完全放出腹膜透析液，復查腹水超聲：患者取平臥位，腹腔內多方掃查未探及明顯游離液性暗區。術前與腎內科醫師溝通，患者術后暫行血液透析治療。遂在氣管插管全麻下行雙側腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。鏡下探查見腹腔內少量腹水，腹膜透析管末端少許粘連，位于膀胱直腸陷凹右側。左側疝囊約5 cm×3 cm大，內環直徑約2 cm，自腹壁下動脈突出；右側疝囊約2 cm×1 cm大，疝環直徑約1 cm，自腹壁下動脈外側突出。首先吸凈腹腔積液，常規行TAPP，術中選擇15 cm×10 cm輕量大網孔部分可吸收補片；縫合腹膜時用倒刺線連續緊密縫合；并將透析管置入膀胱直腸陷窩正中，固定于臍正中襞，防止移位。術后予以沙袋壓迫雙側腹股溝區、靜脈補液、抑酸、對癥止痛等治療，患者術后恢復良好，于術后第2天出院。術后規律血液透析，第14天開始小劑量500 mL腹膜透析，4次/d，每次持續時間4 h，然后逐漸過渡至初始腹膜透析方案。隨訪至今(10個月)，無復發、感染、慢性疼痛等。

討 論 全球慢性腎臟病高發，每年因終末期腎病需透析治療的新增與現存患者數量巨大[1]。與血液透析相比，可自行在家操作的持續非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有保護殘余腎功能、維持循環穩定、經濟便宜等優點，是終末期腎功能衰竭患者普遍接受的替代療法[2-4]。腹壁疝是腹膜透析患者的常見并發癥之一，文獻報道其發生率為7%～27.5%[5]，其中腹股溝疝發病率占比最高。目前認為，持續灌注的腹膜透析液所致的腹內壓力升高是導致腹壁疝發生的主要原因[6-8]，隨著腹膜透析時間的延長，腹壁疝會逐漸增大，還可能出現疝內容物嵌頓、壞死等，甚至危及腹膜透析患者的生命，因此盡早接受疝修補術對于CAPD并發腹股溝疝的患者非常必要[9]。

腹水(肝硬化腹水)合并腹股溝疝的手術治療是以Lichtenstein為代表的開放手術為主[1,10]，術中盡量保證腹膜的完整性。相較腹腔鏡手術，開放手術創傷大、恢復時間較長、術后并發癥較多[11]，且具有一定的局限性，如無法同時觀察對側腹股溝區情況[12]，不利于幫助腎內科醫生確定、調整并固定腹膜透析管。TAPP則可彌補這些缺陷。雖然腹水是TAPP的禁忌證，但不同于肝硬化腹水，腹膜透析所存留的腹水量是可控的，只需在術前放凈透析液、手術當天停止腹膜透析，則可有效控制腹水量；即使存在少量腹水，也可于術中抽吸干凈，避免影響手術效果。大多數CAPD合并腹股溝疝的患者會存在對側隱匿性疝，TAPP可于術中發現并同時治療，避免了二次手術。TAPP術中還可確定透析管位置，若發現透析管移位、堵塞，可隨時調整透析管位置，利于術后的腹膜透析治療。最后，腹腔鏡疝修補術創傷較小，圍手術期并發癥較少，更利于患者的術后恢復[12-14]。當然，TAPP也存在不足，尤其術后需將腹膜透析轉成短期血液透析，增加了患者的醫療費用。

CAPD并發腹股溝疝在疝修補術后恢復CAPD時，再次持續增高的腹內壓可能增加疝的復發幾率[15]。腹膜愈合的時間約一周，為確保患者腹膜透析的安全及預防腹股溝疝的復發，患者術后改為血液透析，并于術后兩周經小劑量腹膜透析逐漸過渡為初始腹膜透析方案。本例患者行TAPP，手術順利，恢復腹膜透析后無疝復發。因此筆者認為，腹腔鏡疝修補術治療CAPD并發的腹壁疝具有一定優勢。由于TAPP治療CAPD并發腹股溝疝的病例數較少，尚待循證醫學的進一步論證。