不同入路單孔腹腔鏡子宮切除術治療子宮良性疾病的療效分析

孟露紅，翟艷紅，牛高麗，任亞娟，邢雪嬌

(河南理工大學第一附屬醫院 焦作市第二人民醫院婦瘤科，河南 焦作，454100)

近年，腹腔鏡手術以微創、安全、術后康復快等優勢被廣泛用于子宮良性疾病的治療[1]，其中腹腔鏡內鏡單一部位手術(laparo-endoscopic single site surgery，LESS)將臍部作為腹腔進入的唯一通道，并經此完成所有操作；但LESS采用的專用入路平臺需額外配置，價格昂貴，基層醫院普及率較低[2]?；谝陨蠁栴}，有學者采用手套自制入路平臺與單切口腹腔鏡手術以替代專用入路平臺，取得了令人滿意的效果[3-4]。本研究回顧性分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宮切除術的117例子宮良性疾病患者的臨床資料，旨在探討單切口腹腔鏡手術、專用入路及手套入路平臺單孔腹腔鏡手術方案的療效，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2020年9月我院收治的行子宮切除術的117例子宮良性疾病患者的臨床資料，其中48例采用專用入路平臺行單孔腹腔鏡手術(A組)，36例行單切口腹腔鏡手術(B組)，33例采用自制入路平臺行單孔腹腔鏡手術(C組)。納入標準：(1)經病理組織學確診為子宮良性疾??；(2)順利完成LESS子宮切除術；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)子宮惡性腫瘤；(2)中轉開腹；(3)麻醉或手術禁忌證；(4)拒絕配合治療、檢查。研究設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 手術方法 手術均由同一組手術及麻醉醫師完成。采用氣管插管靜脈全麻，患者取仰臥頭低臀高位，建立人工氣腹。A組：選擇單孔四通道專用入路平臺，5 mm、10 mm通路各兩個；切除組織放入取物袋后經入路平臺或經陰道取出，用可吸收線逐層縫合臍部切口，2-0線連續縫合腹膜層，內翻間斷縫合筋膜層，3-0線連續縫合皮膚。B組：使用常規腹腔鏡Trocar，臍孔上緣做3 cm縱切口，不切透筋膜及腹膜，腹腔鏡穿刺器及Trocar自皮下置入，與腹壁垂直且稍向外穿刺，刺入1枚10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar，切除組織放入取物袋后經臍部10 mm穿刺孔取出，2-0線連續縫合腹膜層及筋膜層，3-0線連續縫合皮膚。C組：采用無菌醫用橡膠手套(7.5#)、手術縫線及直徑25 mm切口保護套；手套套于切口保護器上，剪開手套指尖部位，指孔內分別置入常規Trocar并捆牢；固定兩枚5 mm、1枚10 mm Trocar進行操作，再選擇1枚10 mm Trocar將切除組織完整取出或經陰道取出。切口縫合同A組。手術操作見圖1～圖3；3組入路見圖4～圖6。

圖1 經專用入路單孔腹腔鏡取肌瘤 圖2 切開陰道穹隆 圖3 縫合陰道殘端

圖4 A組入路 圖5 B組入路 圖6 C組入路

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、身高、體重、孕次、產次、既往史、實驗室檢查指標、臨床癥狀及病理組織學類型、切口長度、子宮體積、子宮重量、手術時間、術中出血量、術后最高體溫、術后首次下床活動時間、術后首次發熱時間、術后肛門排氣時間、術后疼痛評分、住院費用、術后住院時間、術后切口評分、術后美容評分及脂肪液化情況。術后疼痛采用視覺模擬評分法。術后切口評分評價指標包括疼痛、瘙癢、切口處皮膚顏色與周圍皮膚是否相同、切口皮膚是否僵硬、切口厚度是否一致、切口是否規整，共6項，總分0～10分，分值越高提示切口愈合越佳。術后美容評分采用自評法，包括兩部分：(1)由患者評估自身對于切口滿意度及瘢痕愈合情況(1～20分)；(2)接受手術前后自身自信程度評分(1～20分)[5]。

2 結 果

2.1 3組患者臨床資料的比較 3組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料的比較

續表1

2.2 3組術中臨床指標的比較 B組切口長度長于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組、C組手術時間長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組子宮體積、子宮重量及術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術中臨床指標的比較

2.3 3組術后臨床指標的比較 A組美容評分高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組美容評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組其他術后臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術后臨床指標的比較

續表3

3 討 論

上世紀60年代單孔腹腔鏡已被用于婦科手術，而近年研究證實，LESS子宮切除術治療婦科良性疾病的療效與安全性值得認可；同時專用入路平臺、特殊操作器械的使用，使得復雜LESS婦科手術的應用不斷增加[6]。但LESS專用入路平臺價格昂貴，無法重復使用，患者負擔較重，難以普及推廣[7]。面對這一難題，國內外學者研發出單切口與手套入路平臺，以替代專用入路平臺，顯著提高了LESS的可行性[8]。

手套入路平臺借助外科無菌手套完成操作，目前已有用于腹腔鏡輔助陰式子宮切除術、子宮肌瘤手術、單側附件切除術及卵巢囊腫手術的報道[9]。手套入路平臺與常規多孔腹腔鏡手術在手術時間方面存在差異，但術中出血量、術后并發癥兩種術式差異無統計學意義。單切口腹腔鏡手術則采用臍部單切口完成操作，在子宮切除術中的應用價值已被證實[10]。本研究中，B組切口長度長于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)，這主要與其采用常規穿刺器與Trocar有關。同時B組、C組手術時間多于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；考慮到手套入路平臺需現場制作，一般制作時間為10～20 min；同時腹腔鏡手術時間還受既往腹部手術史、盆腹腔粘連及手術分級情況的影響，臨床評估應綜合考慮[11]。

住院費用方面，本研究顯示，專用平臺入路手術費用高，這主要與專用入路平臺價格昂貴有關，而手套平臺入路因手術時間延長、麻醉/監護時間延長，整體費用亦隨之提高，但3組住院費用差異無統計學意義。在切口愈合方面，A組與B組各出現脂肪液化3例，但3組脂肪液化發生率差異無統計學意義。有研究顯示，切口脂肪液化與多種因素有關，如年齡、貧血、高血壓、糖尿病、術中電刀使用及切口暴露時間等；有學者認為40%以上的切口脂肪液化發生于超重或肥胖人群[12]；本研究亦證實此觀點，發生脂肪液化的患者BMI均≥27 kg/m2。在切口美觀性方面，本研究中，A組美容評分高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組美容評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示專用入路平臺手術后切口美觀性更佳，而手套入路平臺美觀性優于單孔切口腹腔鏡手術。本研究所采用的切口美容評分量表均為主觀評價，考慮到單切口腹腔鏡手術于臍上1 cm處切開，部分患者會出現手術瘢痕，且長度較另兩組更長，這可能是影響切口美容評分的重要原因[13]。

以往研究多集中在不同單孔入路與常規多孔腹腔鏡手術的比較，而本研究則關注不同入路LESS治療子宮良性疾病的臨床差異[14]。專用入路平臺操作較為方便且舒適度高，但受限于高昂價格，普及難度較大；手套入路平臺采用外科無菌手套與切口保護套自制，盡管價格相對低廉，但需更多時間，手術效率較低，同時操作時容易出現漏氣、氣腹壓力不足等問題；此外，因常規腹腔鏡Trocar屬于金屬材質，手套固定時還可能出現滑脫，且LESS手術器械均由臍部進入，操作時器械相互干擾明顯，導致手術難度進一步增加[15]。單切口腹腔鏡手術筋膜下穿刺入腹，操作更為簡單、便捷，更適于基層醫院。但此類手術標本取出難度較大，經陰道取出可解決此問題[16]。

本研究亦存在一定不足：(1)屬于單中心回顧性報道，且納入樣本量較少，無法完全排除混雜因素的影響；(2)部分指標為主觀性評價，受回憶偏倚影響，所得結論仍待后續研究進一步驗證。

綜上所述，單切口腹腔鏡手術、專用入路及手套入路平臺單孔腹腔鏡手術方案治療子宮良性疾病各有優缺點，臨床醫師可根據患者病情、經濟條件及對于美容的要求合理選擇。