腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術的學習曲線

李前進，凱買爾丁·阿布都艾尼，木拉提·熱夏提，王玉杰，馬 軍

(新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿中心，新疆 烏魯木齊，830054)

腎部分切除術是美國泌尿外科協會和歐洲泌尿外科協會的指南推薦采用的治療T1期腎細胞癌的標準治療方式[1-2]。腎部分切除術的微創治療中腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)不僅能獲得與根治性腎切除術相近的腫瘤學效應，還可最大限度地保留正常腎單位[3]。隨著腹腔鏡設備的發展及外科醫生腹腔鏡技術的成熟，RLPN的適應證得到一定程度的擴大。傳統RLPN術中切除腫瘤后腎實質及集合系統的重建依靠縫合與打結完成，這一步驟既耗時又具有一定的挑戰性，導致RLPN局限于少數經驗豐富的術者。為解決這一技術難題、降低手術難度，國內外學者提出了各種免縫合、免打結技術，并證實具備一定的優勢[4-5]。本研究通過回顧分析2020年12月至2021年4月在我中心由同一團隊連續施行的47例腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術的臨床資料，探討其學習曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入47例腎腫瘤患者，其中男19例，女28例，平均(52.87±11.22)歲，腫瘤直徑平均(3.22±1.16)cm，腫瘤深度(1.74±0.69)cm;腫瘤位于左側30例、右側17例，上極9例、中極28例、下極10例，腹內側10例、腹外側10例、背內側6例、背外側21例，7例合并原發性高血壓，14例合并糖尿病，平均RENAL評分(6.81±1.80)分。病理結果示，透明細胞癌36例、基因異位相關性腎癌6例、腎錯構瘤2例、乳頭狀癌2例、嫌色細胞癌1例。入選病例按照施行手術的時間進行排序，分為A組(1～12例)、B組(第13～24例)、C組(第25～36例)及D組(第37～47例)。納入標準：(1)術前通過超聲、CT、MRI等影像學檢查診斷腎腫瘤；(2)術前影像學檢查確定腫瘤最大徑≤7 cm，符合2017年美國癌癥聯合會腎癌TNM分期T1期，腫瘤均為外生性，位于非腎門區域；(3)外生性腫瘤位于腎門區，且腫瘤最大徑<4 cm。排除標準：(1)術前CT血管造影提示腎動脈干或段動脈供應腫瘤血供；(2)腫瘤侵及集合系統及腎竇；(3)合并其他系統疾病，同期行手術治療；(4)術前評估心肺及凝血功能不能耐受手術。術前均經倫理委員會審批，患者知曉手術風險并簽署手術同意書。

1.2 手術方法 手術均由同一團隊施行，術者與第一助手固定，術者具備一定的開放腎部分切除術及后腹腔鏡手術經驗，參加并協助過免縫合手術，對免縫合腎部分切除術具有一定的理論基礎及參觀經驗。患者取健側臥位，常規消毒，于患側腋后線第10肋緣下做2 cm小切口，進入腹膜間隙后置入氣泵，充氣700 mL保留5 min后取出。分別于腋前線十二肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm及腋后線穿刺0.5 cm、1.0 cm Trocar。靠腰大肌上方打開腎周筋膜，分離腎動靜脈。分離表面及周圍淋巴管并電凝切斷，同法處理腎靜脈周圍淋巴管。完全游離腎臟，分出輸尿管，將輸尿管周圍及表面組織分離松解。游離動脈，用動脈夾阻斷腎臟血運，并記錄阻斷開始時間。超聲刀沿腫瘤包膜完整切除腫瘤及部分周圍組織(圖1)，吸引器鈍性分離后用超聲刀止血，切除腎腫瘤及周圍組織。創面噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠(圖2)，觀察90 s，創面形成一層穩定的膠膜(圖3)，松解動脈夾，觀察創面有無活動性出血及滲血。若止血效果不滿意，則噴膠后對滲血點用60 W單極電凝再次行“點對點”式電烙止血，記錄止血時間。取出標本，最后用腎周殘留脂肪及筋膜固定腎臟。撤出并清點所有器械及紗布后，再次入鏡觀察后腹腔及術區，確認無異常后留置腎周引流管，關閉后腹膜，手術結束。

圖1 超聲刀切除腫瘤 圖2 噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠

圖3 噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠90 s后

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析及繪制統計圖，計量資料以均數±標準差表示，若方差齊，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法;若方差不齊，多組間比較采用Welch方差分析，兩兩比較采用Games-Howell法；計量資料治療前后比較采用配對設計的t檢驗；計數資料以頻率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者臨床資料的比較 四組患者年齡、性別、糖尿病與高血壓等基礎疾病史、腫瘤大小、腫瘤深度、不同維度的腫瘤位置、RENAL評分等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 手術相關指標的比較 約在23例手術后，手術時間、阻斷時間趨于穩定。組間比較結果顯示，四組手術時間、阻斷時間差異有統計學意義(P<0.05)，術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；兩兩比較結果顯示，A組手術時間、阻斷時間與其他3組相比差異有統計學意義(P<0.05)，B組手術時間、阻斷時間與C組、D組相比差異有統計學意義(P<0.05)，而C組與D組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。47例患者均順利完成RLPN，術后病理回報切緣均為陰性，術后均未發生出血、感染、尿瘺、過敏等并發癥;術后1個月、3個月及6個月門診復查CT，未見尿瘺、出血發生。47例患者手術時間、阻斷時間變化趨勢見圖4、圖5。

表1 4組患者臨床資料的比較

續表1

表2 4組患者手術相關指標的比較

3 討 論

免縫合技術在一定程度上簡化了RLPN術中的止血步驟，縮短了手術時間、術中腎臟熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)，其安全性、可行性亦被證實[4]。因此評估其學習曲線并建立適當的培訓計劃很重要。有研究指出，腹腔鏡腎部分切除術的學習曲線為40例[5]，即通過40例手術可將MIC(手術切緣陰性、缺血、并發癥)指數升高至70%[6]，并得到滿意的腎臟WIT，這為培訓計劃的制定提供了一定的理論指導。但關于克服腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術學習曲線所需的病例數量尚缺乏研究證實。本研究通過回顧分析我中心同一術者連續施行的47例手術，進行統計分析得出,具有一定后腹腔鏡基礎的外科醫生通過23例后可跨越學習曲線，達到相對穩定的程度。

圖4 47例患者手術時間變化情況 圖5 47例患者阻斷時間變化情況

腎單位保留手術提倡完整切除腫瘤保證切緣陰性、最大程度保留正常腎單位的功能及避免近期與遠期并發癥的“三連勝”理想目標，RLPN是治療局限性腎細胞癌實現這一目標的有效術式[7]。本研究中術后病理結果提示切緣均陰性，且術后1、3、6個月門診隨訪，完善泌尿系增強CT、胸片、腹部超聲及生化、血常規檢查，均未見明顯異常。表明免縫合RLPN可達到傳統RLPN相同的腫瘤學效應。為確保腫瘤切緣陰性，首先應進行充分的術前評估，此時腎臟的三維重建非常重要[8]；三維重建除可從橫斷面評估腫瘤外，還可從矢狀面、冠狀面評估腫瘤的位置、大小及毗鄰關系。其次，術中操作應輕柔，為最大限度地保留腎功能，切除腫瘤時盡量靠近腫瘤包膜進行切除，必要時可適當切除腫瘤周圍0.5 cm內的腎臟組織，不論哪種切除方式，切除過程中均應輕柔操作，保證視野清晰，確保腫瘤包膜的完整性，避免腫瘤破裂。

為降低腎臟熱缺血及再灌注損傷，通常限制缺血時間為25 min[9]。在這有限的時間內完成切除腫瘤、止血并縫合重建是巨大挑戰。本研究中，A組阻斷時間為(25.67±3.92)min，未達到理想的WIT時間，B組為(20.42±3.09)min，與A組相比差異有統計學意義；C組與D組阻斷時間分別為(17.58±1.83)min、(16.45±1.97)min，明顯短于B組，差異有統計學意義，但C組、D組間差異無統計學意義。這表明隨著手術經驗的增加，23例手術后術者可達到穩定的程度，將術中WIT控制在理想范圍內。本術式對于腎門部的腫瘤具有較大優勢，免縫合可避免在縫合過程中對腎動脈、靜脈及輸尿管的損傷，而且腎門部的腫瘤切除后縫合難度大、縫合時間長，免縫合可明顯縮短WIT。

手術時間及WIT不僅受術者技術與經驗的影響，也受腫瘤本身情況的影響[10]。本研究中，術者具備一定的后腹腔鏡手術經驗，因此在初始學習階段未發生嚴重的并發癥，并在較少的病例數后達到相對穩定的程度。對于并發癥的預防術者經驗為：(1)出血：術前進行腎臟CT血管造影檢查，明確腎臟血管情況，術中充分阻斷，可明顯減少出血情況，同時在切除腫瘤的過程中保持清晰的視野，分離時血管可采用超聲刀高級止血手控按鈕進行止血處理或點對點的電凝止血，噴灑止血膠后不要立即松解動脈阻斷夾，觀察90 s后再松解阻斷夾，松解阻斷夾后如有滲血可電凝處理。(2)尿瘺：避免尿瘺首先應避免損傷集合系統，分離過程中盡量保證視野清晰、分離層次準確,避免大面積及深度電凝處理,術中仔細檢查創面，如出現集合系統損傷，可用4-0可吸收線縫合集合系統。

對于初學者而言，結構化的培訓計劃與專家監督有助于避免初始學習曲線中的不良結果，并縮短學習曲線[11]。新術式的探索與開展過程中應始終將患者的安危置于首位，在學習的初始階段可適當增加對入選病例的選擇條件，可選擇一般情況較好且外生性生長的小腎癌，這不僅可有效避免術中嚴重并發癥的發生，還可增加初學者的信心。術前充分評估腫瘤大小、位置、腎動脈的分支情況是手術成功的關鍵，穩定的手術團隊、密切的配合是手術成功的保障，優秀的專家指導、精良的設備是手術質量的保障。在3D腹腔鏡下施術視野更清晰、解剖層次更明確[12]，對于腫瘤、血管的處理更為準確。不斷地積累經驗、與專家交流、總結經驗、避免不足可明顯縮短學習曲線。同時術者也應保持良好的心態，對于術中不可避免的出血應保持鎮定，從容地處理出血，增加后腹膜腔氣壓可明顯減少出血量。術中若明確有較大的血管及集合系統損傷，應及時縫合，防止術后發生出血、尿瘺。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術具有可行性，隨著手術經驗的增加，手術時間與術中腎臟WIT可明顯縮短，具有一定手術基礎的術者學習曲線為23例。