基于XML 的電子病歷聯合精細化管理在病案信息化管理中的價值

羅柔萍

(廣州市第一人民醫院 病案管理科，廣東 廣州 510000)

0 引言

病案是醫院記錄患者病情、診斷結果、對癥治療及護理干預等媒介，更是醫護人員執行日常醫療活動的依據及信息傳播媒介[1]。伴隨世界范圍醫療信息化的深入發展，紙質化病案逐漸過渡到無紙化電子病歷（electronic medical records，EMR），EMR是醫院實現信息化管理的核心技術，既是醫療信息共享的載體，更是患者醫療信息的集合[2]。可擴展的標記語言（extensible markup language，XML）技術在EMR中應用具擴展性、互換性、規范性、一致性及安全性[3]。相關文獻報道在醫院電子病歷的病案管理中實施精細化管理，可發揮促進作用，降低病案出錯率，提升醫護人員工作效率[4]。因此為提升醫院病案信息化管理質量，本研究分析基于XML的電子病歷聯合精細化管理的價值，收集我院睡眠障礙患者的病案加以分析 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月-2021年3月于我院診療的睡眠障礙患者的病案136例，通過隨機數字表法劃分為兩組，觀察組與對照組，各68例。對照組病案中男37例，女31例，年齡20～73歲，平均（45.69±3.59）歲，平均匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分（17.56±2.15）分；觀察組病案中男39例，女29例，年齡21～75歲，平均（46.12±3.77）歲，平均PSQI評分（17.84±2.59）分。比對兩組病案中患者平均年齡及PSQI評分、性別比例等臨床基礎資料，顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①均采用基于XML的電子病歷；②均在我院接受完整治療，且已康復出院；③病案患者均為成年人；④臨床資料完整。排除標準：①未發生漏診、誤診等情況；②出現嚴重醫療事故；③病理檔案缺失。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用基于XML的電子病歷并施行常規管理。

（1）基于XML的電子病歷。①硬件設備：通過醫院HIS系統對睡眠障礙患者病案數據庫等分開存儲，病案備份的服務器使用醫院HIS系統的備份服務器；②軟件環境：醫院電腦的網絡操作系統均為統一的Windows Server2012，而客戶端操作系統為Windows 7旗艦版，后臺采用SQL Server 數據庫；③平臺開發：將XML作為開發語言，通過分布式3層網絡結構開發；④電子病歷構建完成后，醫護人員經過培訓后進行使用，通過XML文件的樹狀架構，查看或書寫睡眠障礙的基礎信息、病史、臨床相關檢查項目、病歷首頁、診斷信息及護理信息等內容[5-6]。

（2）常規管理。采用醫院常用三級質控法管理，即醫院制定三級病案控制方案，醫院中設立病案管理委員會，成員為各科室主任，負責指導及協調患者電子病歷及病案管理工作。一級質控由各科室病案質控醫師負責，定期查看患者病案的書寫及整理情況，是否出現錯誤；二級質控由醫院醫務科工作人員負責，定期監控病案的各個環節，并負責處理醫療糾紛等；三級終末質控由病案室監控，定期檢查電子病歷的書寫治療，查看是否規范、內容真實等[7]。

1.2.2 觀察組

基于對照組方案實施精細化病案管理。管理方案如下：

（1）醫護人員病案管理意識的提升。睡眠障礙患者病案管理前，預先強化醫護人員的思想，提升認知，并將精細化管理理念滲透到病案管理的各個環節中，促使醫務工作者重視病案管理，同時通過多種方式強化醫務工作者的法律意識，以此規范電子病歷的書寫水平及質量，降低病案錯誤率[8]。

（2）病案業務流程的優化。精細化管理理念強調細節的管理，需強化病案管理的各個業務流程，通過優化施行重組業務流程管理方案，優化細節后以此入手重新設計病案管理的各個業務流程，總結既往病案管理的錯誤、不足等，查出管理問題，如電子病歷標準化問題、整合問題及復制問題[9]。電子病歷開展無統一化的上層標準，導致不同醫療機構間無法共享，如診斷及操作名稱等，因此需采用以國家標準編碼（ICD編碼）統一標準全省編碼，從本質解決標準化問題，要求醫護人員在輸入時嚴格按照標準執行，并將其納入績效考核中，進一步提升病案管理質量；因電子病歷中涉及的模塊較多，如何整合諸多模塊是一個重要的問題，實際操作中因出現部分病歷數據無法傳送至電子病歷系統中，影響管理質量，通過調查發現多數醫護人員以模板復制的方式輸入病歷信息，但極易出現錯誤，導致醫療糾紛，因此需約束醫護人員的模板復制行為，加強培訓，促使其明確不同模塊的功能以差異性，避免復制，降低病案錯誤率，同時強調書寫規范。病案管理的業務流程經過重新設計后更重視細節管理，每個管理環節都詳細設計管理要求、標準及目標等，促使醫護人員在實際操作中將其作為操作依據，提升病案管理質量[10]。

（3）強化個體化病案管理。因睡眠障礙病案中部分患者以手術方案治療，因此需針對科室的不同制定具體、個體化病案管理方案。手術室病案方案：因手術室的工作量大，且繁雜，加之醫護人員的工作效率直接影響患者的生命安全，因此需盡量將病案業務流程簡化，可通過系統設計電子病歷表格，通過勾選“√”的方式完成病歷書寫，在提升工作效率的同時，降低錯誤率。

（4）病案質控。因醫院病案質量涉及范圍甚廣，涵蓋多學科，因此需加強病案的質量監控，依據制定的質控標準及方法全面管理電子病歷的病歷首頁、患者基礎信息輸入、病史、臨床相關檢查項目、診斷信息及護理信息等，同時完善病案的獎懲制度，將其納入績效考核中[11]。

1.3 觀察指標

1.3.1 比對兩組病案管理質量

采用我院自制的病案質量管理評估量表，采用德爾菲法構建，量表重測信度為0.991，總體的克朗巴哈系數（Cronbach’s α）為0.869。自制量表共含4個維度（36個條目），即書寫水平、書寫質量、病案規范、病案真實，總分100分，每一維度25分，分值越高代表病案管理質量越高。

1.3.2 比對兩組病案錯誤發生率及醫療糾紛發生率

病案錯誤包含信息不完整、輸入錯誤、檢查單缺失、病歷排序錯誤、病案封面填寫錯誤、診斷或操作等名稱錯誤等[12]。統計醫療糾紛事件后計算分析。

1.3.3 比對兩組病案管理等級

通過制定的病案質控標準及方法評價，總分百分制，病案分為甲、乙、丙三級，其中甲級：≥90分、乙級：75～89.9分、丙級：≤75分。

1.3.4 比對兩組病案管理滿意度

采用我院自制病案管理滿意度問卷評價，問卷Cronbach’sα為0.856，具良好信效度。總分為100分，評價標準：非常滿意≥90分、滿意75～89分、基本滿意65～74分、不滿意＜65分。（每組例數-不滿意例數）/每組例數×100%=病案管理滿意度。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 23.0統計學軟件錄入處理，計量資料以（）表示行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示行卡方（χ2）檢驗，當P＜0.05提示差異有統計學意義。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 比對兩組病案管理質量

觀察組病案管理質量總分（91.32±8.22）分高于對照組（71.36±9.16）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比對兩組病案管理質量(分，)

表1 比對兩組病案管理質量(分，)

2.2 比對兩組病案錯誤發生率及醫療糾紛發生率

觀察組病案錯誤發生率4.41%、醫療糾紛發生率2.94%均低于對照組病案錯誤發生率17.65%、醫療糾紛發生率13.23%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比對兩組病案錯誤發生率及醫療糾紛發生率[n(%)]

2.3 比對兩組病案管理等級

觀察組病案管理等級中甲級比例高于對照組，而乙級及丙級比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比對兩組病案管理等級[n(%)]

2.4 比對兩組病案管理滿意度

觀察組病案管理滿意度9 5.5 9%高于對照組83.82%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比對兩組病案管理滿意度[n(%)]

3 討論

傳統病案管理工作包含病案基礎信息、病史、臨床相關檢查項目、病歷首頁、診斷信息及護理信息等內容的書寫整理等，工作量繁重，且方式陳舊，極易導致錯誤發生。伴隨計算機技術發展的日新月異，醫院病案信息化管理勢在必行，相關文獻報道將XML技術應用于醫療EMR中具獨特優勢。但在實際病案管理中電子病歷使用存在問題，如醫護人員模板復制等，因此需強化病案的細節管理[13-14]。

本研究醫院病案信息化管理中采用基于XML的電子病歷聯合病案精細化管理，經過調查發現觀察組病案管理質量總分、病案管理等級中甲級比例、病案管理滿意度均高于對照組（P＜0.05），表明聯合方案在病案信息化管理中具顯著價值，能改善管理質量，增強病案質量等級，提升患者滿意度；進一步分析觀察組病案錯誤發生率及醫療糾紛發生率、病案管理等級中乙級及丙級比例均低于對照組（P＜0.05），證實聯合方案能規避病案錯誤，避免醫療糾紛發生。采用EMR可共享患者完整信息、提供醫療提示及報警、提供資料庫支持等，以此實現患者臨床信息的采集、加工、存儲及傳送等，XML是一種元標記語言，XML技術在EMR中使用具強互操作性及安全性[15]。而病案精細化管理是從病案業務流程的各個環節入手，融合精細化管理理念，制定每一個環節的病案質控方法及標準，通過精細化管理逐一突破與解決電子病歷實際使用中存在的問題，從本質上達到質控的目的。本研究具一定局限性，屬于單中心、小樣本研究，在今后研究中需加大樣本量進行多中心深層次的調查分析，以此為我國醫院病案信息化管理提供參考。

綜上所述，醫院病案信息化管理中使用基于XML的電子病歷，同時實施病案精細化管理，可顯著改善病案管理質量，降低病案錯誤及醫療糾紛發生率，提升病案質量等級及患者滿意度，值得推廣及深層次研究。