單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的對比研究

張永倫，陳玉麗，鄭重慶

（潛江市中心醫院胸外科，湖北 潛江 433100）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是一種起源于支氣管黏膜、支氣管腺體、肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，占所有肺癌的85%。肺葉切除聯合系統性淋巴結清掃術是治療NSCLC的常用術式，與傳統開胸手術比較，胸腔鏡具有創傷小、恢復快的顯著優勢，臨床應用廣泛。三孔胸腔鏡手術是治療肺癌的常用術式，臨床經驗積累和成熟度較高，但手術需做3個切口，手術創傷導致的術后疼痛、并發癥等影響患者恢復，不利于術后化療的開展[1]。單孔胸腔鏡手術得益于手術器械及腹腔鏡技術的發展，在達到與三孔胸腔鏡手術相同療效的同時將手術切口降低至1個，具有微創性。基于此，本研究旨在比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術治療非NSCLC的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 7 月至 2020 年 7 月本院收治的82 例NSCLC 患者作為研究對象，根據術式的不同分為三孔組和單孔組，各41例。三孔組男21 例，女 20 例；年齡 50～74 歲，平均（61.46±7.24）歲；TNM 分期：Ⅰ期 26 例，Ⅱ期 15 例；病理類型：鱗癌 18 例，腺癌 23 例；手術部位：左肺 16 例，右肺 25例。三孔組男 21 例，女 20 例；年齡 50～74 歲，平均（63.00±7.65）歲；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期 16 例；病理類型：鱗癌17例，腺癌24例；手術部位：左肺15例，右肺26例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：病理檢查確診為NSCLC；單側病灶，腫瘤直徑＜2 cm。排除標準：NSCLC復發者；合并有遠處胸膜轉移者；既往有胸腔鏡手術史者。

1.2 方法 兩組均實施全身麻醉，健側臥位，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，均行解剖性肺葉切除+系統性區域淋巴清掃術，手術醫師、麻醉醫師、護理團隊均為同一組成員。

三孔組：于患者腋前線第4～5 肋間做一長約4 cm 的切口作為手術操作孔，于同側腋中線第7 或8 肋間處做一長約2 cm 的切口作為手術觀察孔，于同側腋后線第8肋間處做一長約1.5 cm的切口作為輔助操作與切割縫合孔。

單孔組：于患者腋前線第4～5 肋間做一長約4 cm的切口作為手術操作孔及觀察孔，置入胸腔鏡探查腫瘤位置及肺門解剖情況，楔形切除肺動脈、靜脈、支氣管，切除肺葉，清掃肺門淋巴結及縱隔淋巴結。術畢，清創、縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標 ①手術情況：包括手術時間、手術出血量、手術引流量、淋巴結清掃數目。②肺功能：于手術前后，使用肺功能儀（德國格萊特，Spirostik Complete，國械注進20152070890）檢測患者的第1秒用力呼氣流量/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）。③于手術前后，采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評價患者的疼痛程度，評分0～10分，評分越高說明疼痛越嚴重[3]。④術后采用酶聯免疫吸附測定法檢測患者的腫瘤標志物[糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）]、炎癥指標[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]。⑤比較并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、肺不張、肺栓塞。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.00 統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義；單孔組手術出血量、手術引流量均低于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

組別 手術時間（min）手術出血量（ml）手術引流量（ml）淋巴結清掃數目（枚）三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值178.59±28.75 183.87±26.68 0.862＞0.05 142.88±28.68 99.86±18.86 8.025＜0.05 566.47±89.16 465.94±99.18 4.827＜0.05 21.38±3.15 21.42±3.10 0.058＞0.05

2.2 兩組手術前后肺功能、NRS 評分比較 術前、術后，兩組間FEV1/FVC、MVV 比較差異均無統計學意義；術后，兩組FEV1/FVC、MVV 均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3 d，兩組NRS評分低于術后1 d，而術后1、3 d，單孔組NRS評分均低于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后肺功能、NRS評分比較（）

表2 兩組手術前后肺功能、NRS評分比較（）

注：FEV1/FVC，第1秒用力呼氣流量/用力肺活量；MVV，最大自主通氣量；NRS，疼痛數字評分法。與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1 d比較，bP＜0.05

組別三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值NRS評分（分）術后1 d 5.24±1.10 4.78±0.86 2.109＜0.05術后3 d 3.89±1.15b 3.19±0.98b 2.541＜0.05 FEV1/FVC（%）術前92.56±1.88 92.39±1.04 0.507＞0.05術后85.02±2.65a 85.71±1.75a 1.238＞0.05 MVV（L）術前98.59±3.13 98.52±2.52 0.112＞0.05術后90.68±2.66a 91.68±4.09a 1.035＞0.05

2.3 兩組腫瘤標志物、炎癥指標比較 術前，兩組CA125、CEA、CRP、PCT比較差異均無統計學意義；術后，兩組CA125、CEA水平均低于術前，CRP水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間CA125、CEA 水平比較差異均無統計學意義；三孔組PCT水平高于術前，單孔組術前術后PCT水平比較差異無統計學意義；但單孔組CRP、PCT 水平均低于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腫瘤標志物、炎癥指標比較（）

表3 兩組腫瘤標志物、炎癥指標比較（）

注：CA125，糖類抗原125；CEA，癌胚抗原；CRP，C反應蛋白；PCT，降鈣素原。與本組術前比較，aP＜0.05

組別三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值術后0.91±0.25a 0.39±0.13 11.816＜0.05 CA125（U/ml）術前35.29±5.22 36.61±4.95 1.175＞0.05術后31.23±4.19a 30.31±4.85a 0.919＞0.05 CEA（μg/L）術前23.45±5.98 23.48±6.04 0.023＞0.05術后6.26±0.71a 6.18±0.69a 0.517＞0.05 CRP（mg/L）術前7.20±1.13 7.25±1.16 0.198＞0.05術后19.66±2.72a 11.24±1.99a 15.997＜0.05 PCT（μg/L）術前0.32±0.09 0.30±0.10 0.952＞0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 單孔組并發癥發生率（4.88%）低于三孔組（26.84%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC是臨床上常見的惡性腫瘤之一，是肺癌的主要類型，占所有肺癌的85%。NSCLC早期無典型癥狀，多以咳嗽等非特異性癥狀為主，近年來隨著國民健康意識水平的提高及診療技術的發展，NSCLC的早期篩查、診斷可原控制原發癥狀及癌細胞轉移，提高臨床治愈率和延長生存時間。胸腔鏡下肺葉切除聯合系統性淋巴結清掃術是目前治療NSCLC 的主要術式，與傳統開胸手術比較，具有明顯的微創性和快速康復的優勢[2]。但隨著快速康復外科理念的發展和深入，臨床對手術的微創性要求越來越高。腫瘤患者術后的快速康復護理，能縮短患者的放化療前等待時間，有助于殺滅手術未清理微小病灶，提高臨床療效。

CA125、CEA 為廣譜腫瘤標志物，能反映手術治療NSCLC 的效果，FEV1/FVC、MVV 是評價肺功能的常用指標，NSCLC外科手術治療大多為肺葉切除，會一定程度損傷患者的肺功能，因此，在保障療效的前提下最大程度地保護患者的肺功能，對預后具有重要意義[4-5]。本研究結果顯示，術前、術后，兩組FEV1/FVC、MVV 比較差異均無統計學意義；術后，兩組CA125、CEA比較差異均無統計學意義。說明單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術治療NSCLC 的臨床療效一致。分析原因為，單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術在胸腔鏡儀器與技術的支持下能夠清晰地顯示病灶深部組織結構，提高手術操作的精確性，同時，主操作孔位于腋前線第4～5肋間，能增加處理肺門、縱隔等結構空間，降低對肺組織的損傷[6-8]。

本研究結果顯示，單孔組手術出血量、手術引流量均低于三孔組（P＜0.05）；術后1 、3 d，單孔組NRS 評分低于三孔組，且術后單孔組CRP、PCT 水平均低于三孔組（P＜0.05）。說明與三孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術治療NSCLC 患者的創傷小，疼痛應激和炎癥反應程度輕。分析原因為，三孔胸腔鏡手術需做3個切口，切口經過背闊肌、前鋸肌、大圓肌等肌群，肌肉的供血豐富，術后滲血較嚴重，引流量較多，單孔胸腔鏡手術的操作創口數量較三孔胸腔鏡手術少，能夠減少創口對肌肉層的損傷，減少創面滲血，從而降低手術出血量、手術引流量。同時單孔胸腔鏡手術術中無需置入套管針（trocar），能夠避免對肋間神經的壓迫，從而減輕患者的疼痛，起到降低炎癥反應的作用[9-11]。

本研究結果還顯示，單孔組并發癥總發生率（4.87%）低于三孔組（26.82%）（P＜0.05），與李東濤等[12]研究結果一致，說明與三孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術治療NSCLC的術后并發癥發生率低。

綜上所述，單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術治療NSCLC 的效果一致，但單孔胸腔鏡手術創傷小，疼痛應激和炎癥反應程度輕，術后并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。