以胎兒窘迫為剖宮產指征的胎心監(jiān)護圖形分析

陳瑩，汪俊紅，季淑英，劉丹，張闊

（唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

胎兒窘迫以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn)，若搶救不及時可能導致死胎、死產及新生兒神經系統(tǒng)損害后遺癥，但胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，迄今尚無有效且準確的診斷方法，因此造成臨床出現(xiàn)胎兒窘迫過度診斷的現(xiàn)象。《2015 電子胎心監(jiān)護應用專家共識》[1]將產時胎心監(jiān)護定義為Ⅲ級分類。本研究即采用胎心監(jiān)護Ⅲ級分類法回顧性分析本院近7年來以胎兒窘迫為剖宮產手術指征的臨床資料及胎心監(jiān)護圖形，旨在探討胎兒窘迫診斷的符合率，同時分析Ⅱ類圖形的新生兒結局和窒息率及基線微小變異新生兒的結局和窒息率，以減少胎兒窘迫的過度診斷，降低剖宮產率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011 年1 月至2018 年12月本院以胎兒窘迫為剖宮產指征723例產婦的臨床資料。所有患者年齡21～44 歲，平均（29.45±11.15）歲；孕齡33～41+6周，平均（37.27±1.86）周。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：初次剖宮產，并以胎兒窘迫為指征；單胎，頭位；臨床病歷資料完整；具備完整的胎心監(jiān)護圖（走紙速度3 cm/min）。排除標準：胎兒畸形；多胎妊娠；瘢痕子宮。

1.2 胎兒窘迫診斷符合率判斷標準 ①新生兒窒息—新生兒出生后1 min Apgar評分：4～7分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。②胎兒窘迫相關因素：術前或術中發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、臍帶受壓、臍帶旁置、臍帶真結、臍帶過分扭轉、臍帶纏繞肢體過緊、胎盤早剝、前置血管受壓或破裂、羊水3 度污染、羊水過少或無羊水。符合上述條件之一診斷為胎兒窘迫。

1.3 胎心監(jiān)護圖形分類 參照2015年中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會制定的《2015電子胎心監(jiān)護應用專家共識》[1]將胎心監(jiān)護圖形分為3類，Ⅰ類：①胎心率（fe?tal heart rate，F(xiàn)HR）110～160 次/min；②基線中度變異；③無晚期減速或變異減速，可有早期減速；④存在或缺乏加速。Ⅱ類：介于Ⅰ類和Ⅲ類之間的所有監(jiān)護圖形。Ⅲ類：①胎心率基線變異消失伴復發(fā)性晚期減速、復發(fā)性變異減速、胎心過緩；②正弦波圖形。

1.4 方法 采用胎心監(jiān)護三類評價系統(tǒng)分析患者的胎心監(jiān)護圖形、胎兒窘迫符合率、新生兒窒息胎心監(jiān)護圖形特征及胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫的診斷符合率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，多組率的整體比較行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 新生兒窒息胎心監(jiān)護圖形特征 723例中新生兒窒息共176 例，其中Ⅰ類圖形0 例；Ⅱ類圖形145例，胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比最高為31.3%（55/176）；Ⅲ類圖形31 例。其中新生兒輕度窒息146例，其中Ⅰ類圖形0例；Ⅱ類圖形129例；Ⅲ類圖形17例。新生兒重度窒息30例，Ⅰ類圖形0例，Ⅱ類圖形16例，Ⅲ類圖形14例，見表1。

表1 新生兒窒息胎心監(jiān)護圖形特征（n）Table 1 Graphical features of fetal heart monitoring in neonatal asphyxia(n)

2.2 胎兒窘迫診斷符合率 723例中新生兒窒息率為24.3%（176/723），胎兒窘迫相關因素占比為36.7%（265/723），胎兒窘迫總體符合率為61.0%（441/723）。其中Ⅰ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為5.0%（2/40）；Ⅱ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為60.2%（352/585）；Ⅲ類圖形胎兒窘迫診斷符合率為88.8%（87/98）；Ⅱ類圖形和Ⅲ類圖形胎兒窘迫診斷符合率高于Ⅰ類圖形，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=34.738，P=0.000；χ2=74.369，P=0.000），見表2

表2 胎兒窘迫診斷符合率Table 2 Diagnosis coincidence rate of fetal distress

2.3 胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率 Ⅱ類圖形共585 例，其中變異減速113 例，胎兒窘迫診斷符合率為63.7%（72/113）；晚期減速77 例，胎兒窘迫診斷符合率為57.1%（44/77）；延長減速20 例，胎兒窘迫診斷符合率為80.0%（16/20）；胎心基線微小變異156 例，胎兒窘迫診斷符合率為69.9%（109/156）；胎心基線顯著變異23 例，胎兒窘迫診斷符合率為17.4%（4/23）；胎兒心動過速99例，胎兒窘迫診斷符合率為27.3%（27/99）；胎兒心動過緩27 例，胎兒窘迫診斷符合率為81.5%（20/27）；2 種以上胎心異常70 例，胎兒窘迫診斷符合率為82.9%（58/70）。胎兒心動過速和胎心基線顯著變異的胎兒窘迫診斷符合率均顯著低于其他Ⅱ類圖形（χ2=59.222、21.025，P=0.000、0.000），見表3。

表3 胎心監(jiān)護Ⅱ類圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率Table 3 Diagnostic coincidence rate of fetal distress with different characteristics of class II graphics in fetal heart monitoring

3 討論

剖宮產是解決難產、產科合并癥及并發(fā)癥、產科急危重癥的重要手段，最大程度地保障了孕產婦及新生兒的安全[2]。近20 年來，世界各地剖宮產率均呈大幅上漲趨勢，我國剖宮產率最高，達到46.2%，是世界剖宮產率最高的國家之一[3-4]。剖宮產的嚴重并發(fā)癥，如兇險性前置胎盤、瘢痕子宮、子宮破裂等也隨之增加。研究[5]表明，剖宮產率≥25%時，孕產婦死亡率不但未下降，反而圍產兒死亡有增高的危險。隨著“二孩政策”的實施，大量瘢痕子宮孕婦再次妊娠，以瘢痕子宮為指征的剖宮產躍居首位，使剖宮產率難以控制。因此，安全降低首次剖宮產率已成為專家和學者的共識[6-7]。

胎兒窘迫一直是首次剖宮產中占比較大的因素之一，以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn)，如搶救不及時，可能導致死胎、死產及新生兒神經系統(tǒng)損害后遺癥。因此，臨床上非常重視胎兒窘迫的早診斷和早處理。由于胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，迄今為止，尚無有效且準確的診斷方法，常造成臨床對胎兒窘迫的過度診斷，導致大量不必要的剖宮產。胎心監(jiān)護是診斷胎兒窘迫的主要指標，但胎心監(jiān)護假陽性率較高，如何正確解讀胎心監(jiān)護圖形，以減少胎兒窘迫的過度診斷，成為臨床亟待解決的問題。2015 年胎心監(jiān)護應用專家共識將產時胎心監(jiān)護定義為3 級分類[1]：Ⅰ類為正常；Ⅱ類為可疑胎監(jiān)，不需要立即處理，而要嚴密觀察；Ⅲ類為異常胎監(jiān)，需盡快娩出胎兒。

產程早期出現(xiàn)的早期減速曾一度被作為胎兒窘迫而行剖宮產結束分娩，在最新胎心監(jiān)護指南中，將胎心中等變異伴或不伴早減定義為Ⅰ類圖形，無需特殊處理，本研究中，40 例Ⅰ類圖形即屬于此類。Ⅱ類圖形共計585 例，占比最高，是剖宮產的主要指標，其中胎心基線微小變異最多見，盡管普遍認為胎心變異減低是胎兒窘迫最可靠的征象，但單純的變異減小可能是胎兒睡眠周期，也可能是某些藥物的影響，如硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，因此需要結合其他指標綜合評估，此時利用頭皮刺激觀察有無胎心加速，以此判斷是否存在胎兒缺氧和酸中毒是可行的[8-9]。產程中最常見的減速是變異減速，2007 年，美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecology，ACOG）指南認為，如果變異減速不是重復出現(xiàn)或持續(xù)時間＜30 s，就不能認定為胎兒窘迫，也沒有必要進行產科干預。偶發(fā)的晚減伴中等變異，通常并不提示胎兒窘迫，只有胎心變異消失并伴有復發(fā)性晚減時才提示胎兒窘迫，需及時終止妊娠。胎心過速與多種因素有關，只有同時合并復發(fā)性減速、變異減低或缺乏時，才考慮胎兒窘迫。絨毛膜羊膜炎是胎心過速最常見的原因，只有胎心監(jiān)護出現(xiàn)減速或Ⅲ類圖形，或短時間內無法陰道分娩，且胎心過速不能通過對癥治療緩解時，才需要終止妊娠。本研究中，Ⅱ類圖形的胎兒窘迫診斷符合率為60.2%，誤診率接近40%，充分說明臨床醫(yī)師亟需加強對胎心監(jiān)護圖形的正確解讀，從而減少不必要的剖宮產。本研究發(fā)現(xiàn)，胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比為31.3%（55/176），高于其他圖形特征，提示產科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)胎心基線微小變異后，需排除胎兒睡眠及藥物作用等的影響，積極進行宮內復蘇，如果胎心持續(xù)得不到改善或轉為Ⅲ類胎監(jiān)，要及時終止妊娠。

綜上所述，采用胎心監(jiān)護Ⅲ級分類法有助于臨床醫(yī)生對胎心監(jiān)護圖形的正確解讀，從而減少胎兒窘迫的過度診斷，減少不必要的剖宮產。