1 例2 型糖尿病伴慢性腎臟病降糖方案的優(yōu)化

王忠平，錢 方，袁 馨，沈 晨

1普洱市人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南普洱 665000；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）藥學(xué)部，南京 210006；3 常州市金壇第一人民醫(yī)院 藥劑科，常州 213200；4 宣城市涇縣醫(yī)院 藥械科，安徽宣城 242500

糖尿病是威脅人類健康的主要慢性疾病，我國糖尿病發(fā)病形勢嚴峻，根據(jù)我國學(xué)者2020 年發(fā)表的最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照美國糖尿病協(xié)會（ADA）的診斷標準，我國糖尿病患病率高達12.8%，估計患者人數(shù)達到1.298 億[1]。2 型糖尿病（T2DM）患者易發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性腎臟病（CKD），且心腎疾病為T2DM 致殘和致死的主要原因[2]。

1 病例資料

患者，男，74 歲，體重75 kg，身高1.75 m，體重指數(shù)24.5 kg·m-2。因“血糖升高9 年，加重伴頭昏半月”入院。既往口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療，約1年余更換為“門冬胰島素50 注射液（諾和銳50）”。目前予“諾和銳50 早20 U、中19 U、晚25 U ih；瑞格列奈片早1 mg、晚2 mg po”降糖治療。近半月患者自測血糖在10.0～20.0 mmol·L-1。伴有頭暈不適，口干多飲，視物模糊。查體：T 36.2 ℃，P 78/分，R 16次/min，BP 150/80 mmHg。輔助檢查：空腹血糖：10.6 mmol·L-1。

入院診斷：2 型糖尿病、高血壓病3 級（極高危）、腦梗塞、CKD3 期。

住院1～3 天完成相關(guān)檢查示：糖化血紅蛋白5.7%，肌酐184.90 μmol·L-1，尿微量白蛋白/尿肌酐7.33 mg·mmol-1。第9 天肌酐123.60 μmol·L-1，核素法檢測腎小球濾過率（eGFR）58.52 mL·min-1（左腎23.35 mL·min-1，右腎35.17 mL·min-1），左腎濾過功能輕度受損，右腎濾過功能基本正常。予患者胰島素泵強化治療，初始胰島素泵總量為38.6 U，后根據(jù)患者血糖動態(tài)調(diào)整胰島素用量。第13 天，患者血糖控制平穩(wěn)。

出院降糖方案為：門冬胰島素注射液早13 U、晚5 U ih，餐前；瑞格列奈片0.5 mg po 中餐前；達格列凈片10 mg po qd。

2 分析與討論

2.1 依據(jù)患者腎功能狀況對其降糖方案優(yōu)化

入院初血肌酐184.90 μmol·L-1，eGFR（CKDEPI）為30.3 mL·min-11.73 m-2，根據(jù)專家共識[3]患者此時屬于CKD3b 期；第9 天查血肌酐123.60 μmol·L-1，eGFR（CKD-EPI）為49.2 mL·min-11.73 m-2，此時屬于CKD3a 期；由于前后兩次eGFR 的計算結(jié)果差距較大，且結(jié)合“eGFR=45 mL·min-11.73 m-2”這一降糖藥物使用時劑量調(diào)整的節(jié)點，按照專家共識[3，4]各類降血糖藥物除了胰島素以外，還需參考eGFR 或者GFR 情況選用合適的降糖藥物。若根據(jù)患者第一次腎功能檢測結(jié)果，大部分口服降糖藥物都應(yīng)限制使用；如果根據(jù)患者第二次腎功能檢測結(jié)果則得出相反結(jié)論。為了優(yōu)化降糖藥物方案，藥師建議醫(yī)師采用腎功能評估“金標準”核素法直接測定GFR，以排除上述不確定因素的干擾。醫(yī)生采納了藥師的建議，根據(jù)核素法檢測結(jié)果，并結(jié)合患者尿微量白蛋白/尿肌酐以判斷腎功能狀況，經(jīng)評估為“G3A2 期”，此為患者降糖方案的優(yōu)化提供了切實的依據(jù)。

2.2 降糖方案優(yōu)化后血糖控制情況及療效評價

由圖1 看出：①優(yōu)化后的降糖方案患者胰島素日用量減少了46 U；②優(yōu)化后的降糖方案將預(yù)混胰島素調(diào)整為門冬胰島素，無需每次注射前搖勻，提高了用藥依從性。

圖1 患者降糖優(yōu)化前后胰島素用量變化情況

患者入院第3 天和第12 天的空腹血糖分別為4.9 mmol·L-1和6.2 mmol·L-1，第12 天患者除早餐后血糖偏高（13.2 mmol·L-1）外，其余時間血糖一般控制在8.0 mmol·L-1以內(nèi)，總體血糖控制較前平穩(wěn)。見圖2。

圖2 患者末梢血糖波動情況

3 小 結(jié)

臨床藥師通過參與1 例2 型糖尿病伴慢性腎臟病的治療實踐，優(yōu)化后的降糖方案采用了最新循證證據(jù)[5，6]，推薦具有腎臟獲益的藥物達格列凈，在降糖的同時又改善了腎臟功能；減少了胰島素用量；提高了患者治療的依從性。

臨床藥師利用自身專業(yè)知識協(xié)助醫(yī)師分析患者病情；查閱相關(guān)指南、專家共識等相關(guān)資料，參與降糖方案的制定；實施了個體化的用藥監(jiān)護和藥學(xué)服務(wù)，保障了患者的用藥安全，提高了臨床用藥的合理性，體現(xiàn)了藥師在臨床治療中的價值。