臨床藥師基于PIVAS 平臺參與腸外營養治療的實踐*

葉 璠，朱姚翔，劉瑞玨，陳亞芳

昆山市第一人民醫院 藥學部，昆山 215300

全營養混合液（total nutrient admixture，TNA）因其組分復雜、個體化程度高，在臨床應用中不僅需要準確計算出機體所需要的各種營養成分及其比例，而且需要判斷TNA 穩定性和相容性，以確保腸外營養（PN）治療的安全、有效和高效[1]。PN 為臨床藥師參與營養治療工作提供了很好的切入點。在國家衛生部2010 年頒布的《靜脈用藥集中調配質量管理規范》中，明確了腸外營養液及危害藥品應當由靜脈用藥調配中心（PIVAS）集中調配與供應，PIVAS 為臨床藥師參與PN 的全面管理提供了平臺。現就本院營養專科臨床藥師基于PIVAS 平臺參與腸外營養治療的實踐進行總結，探討臨床藥師在PN 治療管理中的作用，以期為患者提供更優質的臨床藥學服務。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過醫院信息系統（HIS）調取本院2020 年10月使用腸外營養支持的病例，共141 例，分析腸外營養不合理用藥原因，以便有針對性地采取干預措施。將本院2020 年7～12 月腸外營養支持的677 例作為對照組，以臨床藥師干預后2021 年1～6 月腸外營養支持的578 例作為干預組。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法PN 的總適應癥為營養風險篩查2002（NRS 2002）≥3 分具有營養風險，且腸內途徑不能達到患者營養需要量60%以上，以此嚴格把握適應癥，是PN 合理應用的前提。將NRS 2002 嵌入移動護理終端，營養風險篩查由護理營養管理小組成員負責實施并記錄，藥師通過信息系統查看患者NRS 2002 評分情況。對于需要營養治療的患者根據是否存在腸內營養禁忌癥、經胃腸道實際攝入值和營養風險的高低，建立PN 適應癥標準化評判流程（見圖1）。審方藥師對NRS 2002≥3 分且使用PN 的患者逐一進行適應癥評估，PN 處方為長期醫囑，為次日使用處方，因此，有足夠的時間通過信息系統和藥學問診的方式進行治療前適應癥評估。

圖1 PN 適應癥標準化評判流程

根據穩定性和有效性指標，藥師應用Excel 表格設計了PN 使用計算工具。臨床醫師在制定個體化PN 處方時，可直接獲得穩定性和有效性指標，并提示是否合理，大大提高了臨床醫師的工作效率，并且從源頭上減少了不合理處方的出現。

PIVAS 可獲取全院PN 使用患者信息，根據初始、調整以及長期使用的特點，有針對性地進行監測。初始使用時識別存在高營養風險的患者，針對調整PN 處方的患者注意監測前白蛋白、白蛋白、視黃醇結合蛋白等營養指標的變化，提出調整PN 處方建議，對于長期使用PN 的患者注意并發癥的預防。

1.2.2 用藥合理性評價方法依據2011 年版 《臨床腸外營養支持治療》、《規范腸外營養液配制》[2]、《腸外營養臨床藥學共識（第2 版）》[3]及相關藥品說明書，對病例有無適應癥、輸注方式合理情況、全合一腸外營養液合理情況等3 個方面進行評價。

無適應癥的情況包括無營養風險（NRS 2002＜3分），或存在營養風險（NRS 2002≥3 分）、但有胃腸道功能仍首選腸外營養。輸注方式不合理為采用單瓶輸注或多瓶串輸。全合一腸外營養液合理性評價標準從兩個方面進行：①穩定性指標。包括葡萄糖濃度3.3%～23%、氨基酸濃度≥2.5%、一價陽離子濃度＜150 mmol·L-1、二價陽離子濃度＜10 mmol·L-1、其他添加藥物合理且無配伍禁忌。②有效性指標。糖脂比4∶6～7∶3、熱氮比100∶1～200∶1、藥理營養素占比：丙氨酰谷氨酰胺占比≤20%，ω-3 魚油脂肪乳占比≤20%[4]。藥師通過查看病程和檢驗指標，如肝腎功能、外周補液、疾病是否為急性期等，對不合理糖脂比和熱氮比進行復核，排除假陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件統計分析，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸外營養用藥

不合理原因分析：2020 年10 月使用腸外營養支持的患者共141 例。無腸外營養適應癥共69 份，占48.94%，其中外科42 份，占60.87%，內科27 份，占39.13%。輸注方式不合理共112 份，占79.43%，其中外科單瓶輸注73 例（共100 例），占比73.00%，內科單瓶輸注39 例（共41 例），占比95.12%。

全合一腸外營養處方共54 份。調查結果表明，在54 份PN 處方中不合理共23 份，占比42.59%，不合理問題分布見表1。

表1 全合一腸外營養處方不合理類型分布

穩定性指標不合理占39.29%，有效性指標不合理占60.71%。根據2020 年10 月調查結果發現，外科無適應癥較高，占60.87%，內科輸注方式不合理很高，占95.12%，全合一腸外營養液有效性指標不合理情況較高，占總不合理的62.07%。

2.2 干預前后腸外營養用藥

干預前后合理性比較見表2。PN 無適應癥、輸注方式不合理、全合一腸外營養液不合理發生率顯著下降，差異具有統計學意義。

表2 干預前后PN 不合理情況發生率比較[%（n/n）]

3 討論

PIVAS 全面掌握著全院的PN 信息，臨床藥師立足于PIVAS 平臺開展藥學服務具有輻射面廣、主動性和全程性的特點[5]。臨床藥師基于PIVAS 全程參與PN 管理的工作模式見圖2：實線部分為PIVAS工作流程；虛線部分為臨床藥師基于PIVAS 流程參與腸外營養管理的工作。該模式的關鍵點有3 個：PN 治療前的適應癥評估和處方設計；PN 在PIVAS環節的質量控制；PN 治療后的追蹤評估。

圖2 臨床藥師基于PIVAS 全程參與PN 管理的工作模式

3.1 PN 治療前的適應癥評估和處方設計

臨床藥師通過營養風險篩查量表信息化和PN適應癥評判標準化，降低了腸外營養無適應癥用藥的發生率；通過設計PN 使用計算工具、制定標準化處方和建立會診制度，減少單瓶輸注、多瓶串輸的現象，提高了全合一腸外營養液的合理率，和腸外營養支持治療的合理性及安全性。

3.2 PN 在PIVAS 環節的質量控制

通過PIVAS 審方軟件能夠快速、有效地對PN醫囑進行審核；但是審方軟件面對復雜的用藥情況，也不乏出現假陽性和假陰性的判斷[6]。比如，對于存在脂肪乳禁忌癥的患者，PN 處方中未使用脂肪乳劑而觸發了糖脂比和陽離子濃度超標的審方規則，產生了假陽性的判斷；也有患者使用外周靜脈輸注鉀離子濃度超過0.3%，審方系統自動通過而產生假陰性的判斷。臨床藥師總結上述情況，更新和完善PN 審方規則，有效地促進了審方系統的維護。在審核PN 處方時，穩定性指標不合格需及時退回，有效性指標不合格需結合患者的飲食情況、外周補液、檢驗指標等作出個體化審核，如熱氮比設置范圍為100～200∶1，出現不合格時需查看患者病程和檢驗項目，如腎功能不全未透析的患者，可適當升高至300～500∶1，而危重癥急性期患者可適當降低至80∶1[7]。在退回不合理處方時，及時與醫生進行切磋交流，積極聽取其意見，提出合適的PN 組方形式，若與臨床仍舊存在意見分歧，臨床藥師及時與醫生溝通。每季度進行腸外營養理論知識和操作技能專項考核。理論考核包括基礎知識和案例分析；操作技能包括醫囑審核點評和溝通技能。

由于TNA 組分復雜、個體化程度高，是PIVAS配制工作的難點。臨床藥師參與TNA 配制管理：①加強制度與規范的建立，制定TNA 配制操作規程、質量管理規范等；②采取可視化宣教，選取有代表性的PN 處方錄制規范操作視頻，詳細說明配制順序、藥品配伍及各步驟注意事項；③負責PIVAS 的TNA 配制的質量管理，包括配制環境的無菌監測、視頻考核配制人員操作和成品輸液的質量檢查。

從處方審核、配制到成品輸液管理，臨床藥師全程參與PN 的質量控制，并全面、深入地了解PN在PIVAS 各個環節存在的問題，針對重點問題進行持續質量改進，不斷完善PN 在PIVAS 環節的管理。

3.3 PN 治療后的追蹤評估

如1 例炎癥性腸病患者術后給予PN，PIVAS 系統提示患者初始使用PN。第一步作適應癥評估：患者身高160 cm，體重40 kg，體重指數16.02 kg·m-2，近一個月飲食量極少，體重下降5 kg，NRS 2002 評分5 分，存在高營養風險，于術后第2 天禁食中，符合PN 使用指征。第二步作合理性評估：血生化示K+3.33 mmol·L-1↓、Na+135.2 mmol·L-1↓、P 0.46 mmol·L-1↓、ALB 26.4 g·L-1↓、PA 133.0 mg·L-1↓，PN 給予能量1359 kcal（34 kcal·kg-1·d-1），結合患者BMI＜18.5 kg·m-2情況、營養物質攝入量少、低磷血癥、電解質水平異常，存在再喂養綜合征高風險[8]。第三步給出建議：減少能量供給，降低至<20 kcal·kg-1·d-1，尤其是碳水化合物的供給量，補充維生素B1和電解質，監測營養支持期間有無出現水腫、呼吸衰竭、心衰等癥狀。臨床采納，調整營養支持方案。第四步持續跟蹤：藥師填寫營養治療監護和營養相關指標監測記錄，患者電解質水平逐漸恢復正常，營養指標好轉，未出現PN 相關并發癥，并且逐漸過渡到腸內喂養為主，最終恢復完全經口飲食。

臨床藥師依托PIVAS 平臺，能夠廣泛、全程、主動地開展臨床營養工作，但針對患者個體化的監護和臨床處方決策支持還需要深入地探索和研究，如獨立開發PN 智能決策支持系統、開發PN 信息化藥學監護系統等[9]。對藥師而言，營養學科規范化建設是一挑戰契機，通過不斷的學習積累、實踐，在營養支持治療中，豐富并拓寬專業技能發揮積極作用。