重慶市護理人力資源配置現狀及公平性研究*

劉憲麗，馮 曉，熊 英△，許文馨

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.腎內科；2.護理部 400016)

護士是護理事業發展的基礎，也是建設健康中國的重要力量[1]，其配置的公平性可間接反映當地的健康情況[2]。《“健康中國2030”規劃綱要》[3]指出，健全和完善衛生服務體系需要優質醫療資源的合理配置。有研究顯示，我國部分省區市對護理人力資源的配置仍不充足，需要優化[4-5]。因此，如何將有限的護理人力資源進行合理配置，使之既能提升公共衛生服務的公平性，又能有效提高公共衛生資源的效率，是實現人人享有均等化基本醫療衛生服務的關鍵[6-7]。當前，少有對重慶市護理人力資源開展的研究，其配置合理性尚未得到充分評估。本研究旨在分析重慶市護理人力資源配置現狀，并借助衛生經濟學中的基尼系數和洛倫茲曲線，綜合評價重慶市注冊護士配置的合理性及公平性，為醫療衛生主管部門推動護理人力資源使用和配置的科學優化提供積極借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據和指標來自2016-2020年《中國衛生健康統計年鑒》和《重慶衛生健康統計年鑒》。

1.2 方法

1.2.1護理人力資源配置的基本情況

采用多個基本指標進行描述，如衛生技術人員數量、醫護比、床護比、每千人注冊護士數和每平方千米注冊護士數等[8]。

1.2.2護理人力資源配置的公平性

通過洛倫茲曲線和基尼系數對注冊護士配置的公平性、合理性開展綜合性的評價。

1.2.2.1洛倫茲曲線

美國統計學家洛倫茲在1905年提出洛倫茲曲線，最開始被用于衡量收入公平性，目前則被廣泛應用于衛生資源配置的公平性評價。本文將2020年重慶市41個區縣注冊護士數量分別按每千人口注冊護士數、每平方千米注冊護士數由少到多進行排序，分別以各區縣(自治縣)常住人口累計百分比及各區縣(自治縣)地域面積累計百分比為橫軸，以相應的注冊護士累計百分比為縱軸，繪制出重慶市各區縣(自治縣)按人口分布及按地域面積分布注冊護士的洛倫茲曲線。45°對角線是絕對公平線，洛倫茲曲線距離對角線越近則表示越公平[9]。

1.2.2.2基尼系數

基尼系數是建立在洛倫茲曲線的基礎上，用于衡量分配公平程度的定量指標，其結果為45°的對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比。基尼系數值介于0～1，<0.2表示絕對公平，0.2～<0.3表示比較公平，0.3～<0.4表示相對合理，0.4～<0.5表示差距較大，0.5～<0.6表示差距懸殊，≥0.6表示高度不公平的危險狀態[10]。按照慣例，基尼系數值以0.4為臨界點。

1.3 統計學處理

采用Excel2016建立數據庫，雙人對錄入的數據進行檢錯和復查。洛倫茲曲線的繪制與基尼系數的計算均用Excel2016軟件完成。

2 結 果

2.1 重慶市注冊護士配置的基本情況

自2016年以來，重慶市護理資源配置的基本指標呈逐年增長態勢，見表1。

2.2 重慶市注冊護士配置情況與全國水平比較情況

重慶市在每千人口注冊護士數、醫護比高于全國平均水平，但實際床護比值低于全國平均水平，與北京、上海差距更大，見表2。

2.3 重慶市各區縣注冊護士配置情況

2020年，渝中區在重慶市注冊護士數排名中位列第1，為11 318名，在衛生技術人員中占比也排在全市首位，為50.14%。同時，在每千人口注冊護士數的排名中，渝中區也高居全市首位，為19.23名；巫溪縣最少，僅為1.61名，全市平均水平為3.41名。對于每平方千米注冊護士數，渝中區同樣位居全市第1，為49名；城口縣則最少，只有0.15名，全市平均水平為1.33名。在醫護比方面，17個區縣達到平均水平1∶1.23，萬盛經開區醫護比為1∶1.76、位列全市首位，最低的為江津區、僅為1∶0.85。在床護比方面，17個區縣達到全市平均水平1∶0.46，兩江新區床護比1∶0.91、位列全市第一，最低的是云陽縣和武隆區，為1∶0.25。

2.4 重慶市“一區兩群”注冊護士配置現狀

重慶市“一區兩群”護士配置不均衡，主城都市區每千人口注冊護士數和床護比高于兩個城鎮群，見表3。

表1 重慶市2016-2020年注冊護士配置現狀

表2 2020年重慶市注冊護士配置情況與全國水平比較情況

表3 重慶市“一區兩群”注冊護士配置情況

2.5 重慶市各類醫療機構護理資源配置情況

《中國衛生健康統計年鑒》《重慶衛生統計年鑒》對醫療機構的劃分共有3類，分別是醫院、基層醫療機構、專業公共醫療機構。在全市所有的醫療機構中，擁有的注冊護士人數最多的是醫院，基層醫療機構的醫護比最低，見表4。

表4 2020年重慶市各類醫療機構注冊護士配置現狀

2.6 重慶市護理人力資源配置的洛倫茲曲線與基尼系數

通過將重慶市護理人力資源按各區縣每千人口擁有量從小到大進行排序，繪制出2020年重慶市護理人力資源按常住人口、地域面積配置的洛倫茲曲線，見圖1。再通過函數計算，可以得出重慶市護理人力資源按人口分布的基尼系數為0.20，表明重慶市注冊護士按常住人口配置屬于相對公平狀態；按地域面積分布的基尼系數為0.58，表明重慶市注冊護士配置按地域面積配置差距較大，屬于警戒狀態。

圖1 2020年重慶市注冊護士人數按常住人口和地域面積對比洛倫茲曲線圖

3 討 論

3.1 重慶市護理人力資源配置持續改善，但總體上數量仍不足

重慶市注冊護士總數從2016年的7.75萬名增加至2020年的10.94萬名，注冊護士的總人數增加了41.26%，全市注冊護士的數量得到了大幅度的增長，同時在衛生技術人員中的占比也由2016年的43.19%提升到了2020年的46.03%。根據《醫院管理評價指南(2008版)》[11]、《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[12]、《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[13]等相關文件規定，護理人力資源配置的標準要求是：護士占衛生技術人員的比例為50%，床護比為1∶0.60，醫護比則為1∶2.00。本研究結果顯示，2020年重慶市注冊護士占衛生技術人員的比例為46.03%，床護比為1∶0.46，醫護比為1∶1.24，都低于上述相關規定的標準要求，與北京、上海相比差距更大。另有研究表明，上述文件提出的護士配置標準，不能滿足新時代護理工作對患者的實際需求[14-15]。

雖然受新一輪醫改政策的影響，重慶在護理人才培養、護士配置等方面采取了積極有效的措施，推動護理人力資源得到大幅增長，護士數量增加至2016年的1.41倍，但還未達到既定的要求。此外，2018年世界衛生組織頒布的《世界衛生統計年鑒2018》提出合理的醫護比應該是1∶3[16]。因此，重慶市護士資源配置在數量上仍然存在一定的缺口，護理人才的培養和護理隊伍的建設任重道遠。醫療衛生主管部門應積極制訂相關政策法規及護理人員培養方案，培養更多的護理人才，促進護士在數量及質量上實現全面增長。同時，合理調整在醫院管理資源規劃模型的背景下護士數量與患者實際需求的比例，統籌規劃推進我市護理事業健康發展，真正滿足社會大眾對高質量臨床護理服務的需求。

3.2 在護理人力資源配置公平性上，按人口分布優于按地理分布

2020年，重慶市護理人力資源按人口分布的基尼系數為0.20，按地理分布的基尼系數為0.58，表明公平性上按人口分布高于按地理分布。重慶市人口眾多，集大城市和大農村為一體，地形地勢復雜。為推動區域協調發展，提出了“一區兩群”的發展規劃，主要是指重慶主城都市區，該區域包括渝中區、大渡口區、江北區等21個區和萬盛經開區；渝東北三峽庫區城鎮群有11個區縣；渝東南武陵山區城鎮群有6個區縣(自治縣)[17]。主城都市區每千人口注冊護士約3.81名，床護比約1∶0.52，遠遠高于兩個城鎮群的配置情況。護士資源主要集中在渝中區(49.00名/平方千米)、江北區(25.15名/平方千米)、南岸區(16.06名/平方千米)等主城都市區；而城口縣(0.15名/平方千米)、巫溪縣(0.16名/平方千米)、酉陽縣(0.20名/平方千米)等渝東北三峽庫區城鎮群和渝東南武陵山區城鎮群護理人力資源配置較低。渝中區是每千人口擁有的注冊護士數最多的區縣，為19.23名，是巫溪縣(1.61名)的12倍。

此外，通過本研究可以得出，醫院是重慶市護理人力資源的集中地，但作為醫療系統重要組成部分的基層醫療機構的醫護比僅為1∶0.74，可見基層護理人力資源嚴重短缺。出現這種情況，一方面是地區經濟發達、環境優越、工資待遇高、職業發展前景好等條件有利于吸引和積聚更多的護理人才[18]；另一方面是因為長期以來，我國衛生系統采用以每千人口衛生資源擁有量指標，對各地區護理人力資源進行衡量并予以配置，忽視了資源配置的地理因素和空間分布[19]。基于以上原因，導致人口較為聚集、經濟發展條件較好的地區積聚了大量的護理人力資源，邊遠地區、農村及基層護士配置情況不容樂觀。然而，隨著分級診療政策的不斷推進，基層單位將承擔更多常見疾病防治、慢病管理、過渡期護理、社區及上門醫療等綜合初級衛生服務，屆時護理人力資源需求將會增加，未來基層護理人力資源短缺的現象將會變得更加嚴重[20]。

為了實現人人享有均等化的基本醫療衛生服務和優質醫療衛生資源配置均衡化的目標，一方面，衛生行政部門要加強區域規劃，綜合考慮人口、地理環境、經濟狀況、社會發展等諸多因素，對護理人力資源進行宏觀上的調控，合理配置護理資源，制定切實可行的惠民政策向經濟欠發達、衛生事業發展較為薄弱地區傾斜。如制訂“傳、幫、帶”計劃，護理事業發展較好的醫療機構可與護理事業發展相對薄弱、落后的醫療機構結對共建，進行精準扶持。制訂長期與短期相結合的幫扶計劃，定期選送一批優秀的護理人員到對口醫療機構，對其護士進行理論培訓及實踐指導，提升當地護理服務的水平和質量。另一方面，要保障基層護士待遇，有效吸引護士留在基層，夯實基層護理力量，從而促進護理資源在不同區縣和不同層級級醫療機構間的科學合理分布。

綜上所述，2020年重慶市注冊護士數量較之前均有穩定增長，但注冊護士總量配置不足的現狀仍不容忽視。具體表現在渝東北三峽庫區城鎮群、渝東南武陵山區城鎮群及村、社區護理人力資源配置的形勢不太樂觀。從護理人力資源配置公平性上來看，按照人口配置優于按照地域面積配置。按照地域面積配置護理人力資源仍有較大的推進空間，醫療衛生主管部門應當深入研究、綜合考量，再進行合理布局，努力縮小“一區兩群”區域之間的護理人力資源配置的差距，想盡辦法吸引護理人員到基層醫療機構安心工作，真正推動護理人力資源在全市區域內的優化配置。總之，為實現全市護理人力資源的科學合理配置，需要主管部門統籌協調、具體負責，各下屬單位協同發力，高度重視各區域護理人力資源的差異性等問題，不斷培養護理人才的同時，進一步提升護理人力資源配置的公平性和可及性，促進不同區域和不同機構之間的協調發展。