比較開放式與腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床療效

于勇

（遼陽市中心醫院普外科，遼寧 遼陽 111000）

臨床中，疝是指體內臟器或組織離開正常解剖部位，之后通過先天或后天形成的薄弱點、缺損等進入另一個部位，并產生相關的癥狀等[1]。疝多發生于腹部，以腹外疝最為多見。腹外疝是由腹腔內的臟器或組組連同壁層腹膜，經腹壁薄弱點或孔隙，像體表突出而致。當腹腔內壓力增高如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、腹水、妊娠等；腹壁肌肉強度降低如精索或子宮圓韌帶穿過腹壁處、腹白線因發育不全處、手術切口愈合不良，腹壁切口感染，腹壁神經損傷、肥胖、老年等所致肌肉萎縮等。二者是腹外疝發生的主要原因[2]。該疾病大部分是由腹橫筋膜結構薄弱引起的，例如腹橫筋膜結構缺損等[3]。疝的形成是一個多因素共同作用的，例如內源性因素包括年齡、性別、解剖變異、遺傳因素等；外源因素包括吸煙、伴隨疾病和手術因素等。目前我國治療成人腹股溝疝主要還是通過外科手術治療，臨床中常用的疝修補術包括開放式無張力疝修補術和腹腔鏡疝修補術，但治療方式指證尚未統一[4]。本文對兩種手術方式進行了多方面的比較，發現腹腔鏡疝修補術有明顯的優勢，并做出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年7月本院收治的成人腹股溝疝患者100例作為本次研究的對象，所有研究對象入院后均經查體及彩超等檢查，均符合腹股溝疝診斷標準。排除凝血系列有異常、心肺肝腎功能有異常的患者，根據手術方式的不同將病例分為開放組和腔鏡組。開放組50例，其中男性40例，女性10例，年齡49～75歲，平均年齡（62.00±6.90）歲，腔鏡組50例，男性40例，女性10例，年齡48～76歲，平均年齡（63.40±8.10）歲。兩組患者的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），因此可以比較。入組標準：①病史、查體、輔助檢查等符合腹股溝疝的臨床診斷標準。②患者要求手術治療。③無心肺肝腎等嚴重疾病。④自愿參與本次研究。排除標準：①不符合腹股溝疝臨床診斷的標準。②長期便秘、有嚴重的前列腺增生等。③有嚴重的心肺肝腎功能異常。④凝血系列異常、處于月經期的女性患者。⑤腹股溝區皮膚感染破潰的患者。

1.2 方法

1.2.1 開放組 患者接受Lichtenstein手術，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，術前規范劃線，取患側平行腹股溝韌帶切口，約5 cm。銳性及鈍性逐層切開，找到灰白色的疝囊，充分解離至疝囊頸，行高位結扎。之后在精索后方植入15 cm×15 cm的聚丙烯補片（生產地址：60 Middletown Avenue North Haven，CT 06473，USA，型號：SPMM-66），應用普利靈縫線將補片充分固定，之后縫合切口，術后予局部加壓、陰囊墊高等。

1.2.2 腔鏡組 術式采取TAPP，使用奧林巴斯腹腔鏡（生產地址：247，Fukutake-ko，Sai jo，Ehime，793-8510，日本；型號：OEV261H）。采用全身麻醉，取臍部下緣作為觀察孔，分別在兩側腹直肌外側緣臍下水平置入2枚Trocar。在超聲刀輔助下向四周分離腹膜前間隙。充分顯露恥骨聯合、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂腰肌等解剖標志，之后將疝囊充分游離。之后選擇聚丙烯補片（生產地址：Bard Shannon Ltd.San Geronimo Industrial Paek Lot#1，Road#3，km 79.7，Humacao，00791，Puerto Rico；型號：0115311），覆蓋整個肌恥骨孔，將補片充分展平后，連續縫合的方法充分關閉腹膜。

1.3 觀察指標 比較開放式與腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床療效。①手術療效包括住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中失血量等。②滿意度評分表：患者的滿意度（%）=滿意數/（滿意數+不滿意數）×100%，Cronbach's α=0.874，評分表的可信度100%。③并發癥主要包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等，術后并發癥總發生率=出現并發癥的總數/每組的總例數×100%。

1.4 統計學分析 應用SPSS 軟件處理本試驗涉及的數據，計量資料用（）表達，比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表達，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中失血量的比較 腔鏡組的住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中失血量均少于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中失血量的比較（）

表1 患者住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中失血量的比較（）

2.2 兩組患者滿意度的比較 腔鏡組的滿意度高于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 患者滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥總發生率對比 腔鏡組的術后并發癥總發生率為4%，開放組的為28%，并發癥包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等。腔鏡組的并發癥總發生率低于開放組（P＜0.05）。見表3。

表3 患者術后并發癥總發生率對比

3 討論

疝發生的根本原因是恥骨肌孔及腹橫筋膜的缺損與破壞，以及有引起腹壓增高的誘因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、妊娠、腹水等。當腹腔內的壓力增高時，弱的或被破壞的腹股溝管后壁，抵擋不住來自腹腔內壓力，最終引起腹腔內的組織或器官經過腹壁薄弱區進入另一個部位，并隨著病情的進展引起相應的臨床癥狀。經過數據分析，疝的發病率持續上升中[5]。腹股溝疝早期為腹股溝區出現可復性腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。隨著病情的逐漸進展，疝囊會逐漸增大，有時會進入陰囊或側進入卵圓窩內，可出現疝囊的不可回納，即為難復性疝，嚴重時可出現疝的嵌頓，如未及時行疝囊的回納就可出現疝的嵌頓，甚至達到絞窄，出現進行性加重的劇烈腹痛，彌漫性腹膜炎甚至出現休克等[6]。只有修補恥骨肌孔才能治療腹股溝疝，從根本上解決疝復發的根源[7]。

腹腔鏡疝修補術是基于微創技術不斷進步發展而來，該技術在腹腔鏡下能夠非常清晰探查腹腔內臟器，觀察有無多發疝、隱匿性疝等，觀察疝內容物是什么，清晰顯示解剖結構，操作視野較好[8]。隨著疝外科的不斷發展，手術方式不斷更新，傳統的開放式無張力疝修補術創傷較大，手術時間較長，有誘發補片感染、切口感染、導致疝復發等的可能，不利于患者術后的恢復[9]。隨著腹腔鏡技術的日新月異，在修補材料及微創技術的日益更新下，加之解剖肌恥骨孔概念的建立，如TAPP（transabdominal preperitonneal inguinal hernial repair）、TEP（transabdominal extraperitoneal）、IPOM（intraperitoneal onlay mash）等目前已應用于腹股溝疝、切口疝的治療中，已經取得了良好的療效。

在腹腔鏡下術野清晰，可以更加精準的操作，降低血管和神經等損傷，因此患者術后并發癥發生率較低。同時，在腹腔鏡下可以發現對側的隱匿疝，術中可同時處理，降低二次手術的概率。腹腔鏡微創技術可減少創傷，出血量少，術后疼痛感較輕且持續時間短，住院周期短，因此，腹腔鏡疝修補術優勢很多，且相關手術學習曲線不長，適合在各地的基層醫院推廣使用。

在本研究中，腔鏡組組的住院、手術、下床、術后疼痛持續時間、術中出血量均好于開放組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），此結果與國內的相關研究者相似[10-13]。可見腹腔鏡疝修補術的療效更有優勢，尤其是對于復發性的疝，腹腔鏡疝修補術可徹底修補，降低了術后復發的可能性[14]。

在本研究中，腔鏡組并發癥總發生率4%，開放組并發癥總發生率28%，其中并發癥包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等。腔鏡組的并發癥總發生率低于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮腹腔鏡下疝修補術是在腹腔內完成，操作空間大，視野好，整個操作過程在腹膜與腹膜前筋膜之間進行，可以避免對神經的影響，同時出血少，手術時間短，補片可以充分在腹膜與腹膜前筋膜之間展開，術后下地時間早，并且腹壁上的切口很小，機體損傷小，故觀察組的并發癥發生率低于對照組。本研究結果與國內的相關研究者相似[15-17]。而且筆者認為在今后逐漸增加樣本量，并且隨著腹腔鏡的學習曲線加長后，觀察組與對照組并發癥的總發生率的對比會更加明顯。

綜上所述，腹腔鏡疝修補術較開放式疝修補術優勢多，不但術中出血量少、而且住院時間、手術時間、下床時間、術后疼痛時間均短于開放腹股溝疝修補。腹腔鏡疝修補康復快，療效可靠，值得臨床推廣。