華法林治療心源性腦栓塞合并心房顫動的臨床分析

曹挺威，裘魁魁，曹中剛

腦栓塞是血液中的各種栓子隨血流進入腦動脈阻塞血管，導致側支循環不能代償，引起腦組織缺血性壞死，使缺血處神經功能缺損，為臨床常見急癥[1]。心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的類型，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，而心房顫動是引起腦栓塞的常見心臟疾病之一[2-3]。針對心源性腦栓塞，臨床上常予以溶栓、抗凝及抗血小板治療，阿司匹林與氯吡格雷為臨床常用抗血小板藥物，且療效較好[4]。華法林為臨床常用的抗凝藥物，其抗栓效果優于阿司匹林[5]。本研究就華法林抗凝治療心源性腦栓塞合并心房顫動的效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月浙江省天臺縣中醫院收治的90例心源性腦栓塞合并心房顫動患者為研究對象，采用隨機數字法分為觀察組和對照組，各45例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）確診為心源性腦栓塞；（2）經病史及心電圖檢查確定為永久性心房纖顫；（3）平均心室率在60～100次/min；（4）房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc）≥2分，抗凝出血危險評分（HAS-BLED）≤3分[6]；（5）治療依從性高；（6）意識清楚，精神正常；（7）對本研究知情并同意。排除標準：（1）對華法林、阿司匹林及氯吡格雷或相關輔料過敏者；（2）具有凝血異常或臨床高出血風險者；（3）合并肝腎功能障礙者。

1.3 方法 對照組口服阿司匹林（批號：H34023338，安徽艾珂爾制藥有限公司），100 mg/次，1次/d；氯吡格雷（批號：J20180029，賽諾菲（杭州）制藥有限公司），75 mg/次，1次/d。觀察組給予華法林（批號：H31022123，上海上藥信誼藥廠有限公司），2.5 mg/次，1次/d；治療期間每隔5 d測定一次INR，根據測定結果，調整華法林用藥量，使INR水平始終維持在2.5～3.0。用藥后，每2個月電話隨訪1次，隨訪時間為6個月。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效，治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和Barthel指數，出血及不良終點事件情況。

療效判定標準[7]：顯效：經藥物治療后NIHSS評分較用藥前減少45%～89%；有效：用藥后NIHSS評分較用藥前減少18%～44%；無效：用藥后NIHSS評分較用藥前減少18%以下?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，采用2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為88.89%，高于對照組的64.44%，差異有統計學意義（2=7.516，P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后NIHSS評分及Barthel指數比較 兩組患者治療后的NIHSS評分較本組治療前均有所下降，Barthel指數較本組治療前均有所上升（均P＜0.05）。與對照組相比，觀察組治療后NIHSS評分更低，Barthel指數更高（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分及Barthel指數比較 分

2.3 兩組出血與不良終點事件發生率比較 觀察組短暫性腦局部缺血發作的發生率低于對照組（P＜0.05），兩組缺血性腦卒中、出血發生率差異無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組出血及不良終點事件發生率比較 例（%）

3 討論

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的類型之一，心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病均可形成血栓栓子隨血液流入腦部最終導致心源性腦栓塞的發生[8]。心房顫動是引起心源性腦栓塞的常見的心臟疾病。心房顫動患者心房收縮功能下降，機體泵血功能喪失，同時也導致心室律不齊，心臟功能惡化，且血液在高凝狀態時心房內血栓發生率升高，易于引發血栓塞[9]。有研究表明，心房顫動患者發生腦卒中的風險是正常人的2～7倍，且病死率較高[10]。

臨床上對于心源性腦栓塞的常用治療手段為抗血小板治療和抗凝治療。其中阿司匹林與氯吡格雷為抗血小板治療常用藥物，阿司匹林通過抑制血栓素A2的生成阻礙血小板的聚集；而氯吡格雷則選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合及ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，最終阻礙血小板的聚集，相較于常規的抗血小板治療藥物阿司匹林，氯吡格雷引起消化道出血的風險更低，對胃腸道的不良反應更小[11-12]。華法林是臨床上常用的抗凝藥物，屬于雙香豆素類制劑，可通過抑制維生素K環氧化物還原酶的活性而阻斷維生素KH2的生成，降低多種凝血因子-羧化反應強度，從而抑制血栓的脫落和栓塞的發生，對慢性心房顫動合并腦栓塞效果良好，且對患者神經功能的恢復有一定作用[13-14]。本研究顯示，觀察組患者接受阿司匹林聯合華法林的臨床治療總有效率高于對照組，且觀察組患者在藥物治療后短暫性腦局部缺血發作的發生率較對照組患者更低，這表明在使用華法林進行抗凝治療相較于阿司匹林聯合氯吡格雷可更有效提高心源性腦栓塞合并心房顫動患者的臨床療效。本研究還顯示，相較于對照組，觀察組治療后的NIHSS評分更低，Barthel指數更高。這表明患者使用華法林對神經功能及日常生活活動功能的恢復效果更好。

綜上所述，華法林可改善心源性腦栓塞合并心房顫動患者的臨床療效，減輕神經功能缺損嚴重程度。