前哨淋巴結活檢聯合保乳手術在早期乳腺癌中的應用價值分析

蔣偉豐，汪永旭

乳腺癌是女性較為常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性的生理健康和生命安全，近年來發病率逐年上升。臨床對于乳腺癌的治療方法有外科手術、放化療、內分泌治療及分子靶向治療等手段，其中外科根治手術在乳腺癌治療中具有不可替代的作用。傳統的乳房切除結合腋窩淋巴結清掃術雖然具有一定的手術效果，但容易損傷患者肩部功能，加之受患者耐受性影響，其應用受到一定限制。保乳手術再說提升患者美容滿意度、減輕患者疼痛上具有一定優勢。乳腺癌極易發生轉移，最常見的轉移為腋窩下淋巴結轉移，因而乳腺癌患者同時需要行腋窩淋巴結清掃術，但腋窩中神經、血管分布緊密，如存在操作不當容易導致創口感染、水腫等不良反應[1]。近年來前哨淋巴結活檢（SLNB）在腫瘤患者的應用逐漸廣泛，較腋窩淋巴結清掃術具有更好的治療效果[2]。因此，本研究探討S LNB聯合保乳手術在早期乳腺癌中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫嶺市第一人民醫院2018年12月至2020年12月收治的早期乳腺癌患者180例。納入標準：（1）經穿刺活檢、影像學檢查等確診為乳腺癌，符合相關診斷標準[4]；（2）AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）腫瘤最大直徑≤3 cm；（4）均為單發腫瘤，無手術相關禁忌證。排除標準：（1）非原發性乳腺癌患者；（2）局部復發和遠處轉移者；（3）嚴重肝腎等臟器功能障礙者；（4）合并其他部位惡性腫瘤者；（5）近期接受放化療及其他方式治療者。根據術式不同分為對照組（n=80）和研究組（n=100）。對照組年齡26～68歲，平均（49.6±4.3）歲；AJCC分期：I期51例，II期29例；腫瘤位置：外上象限41例，外下象限19例，內上象限15例，內下象限5例；病理類型：浸潤性導管癌58例，浸潤性小葉癌22例。研究組年齡28～65歲，平均（48.7±4.4）歲；AJCC分期：I期64例，II期36例；腫瘤位置：外上象限58例，外下象限19例，內上象限13例，內下象限10例；病理類型：浸潤性導管癌66例，浸潤性小葉癌34例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會同意并取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行腋窩淋巴結清掃+保乳術治療。行全身麻醉，確定腫瘤大小、位置，行放射狀操作切口，切除腫瘤邊緣2.0 cm的皮膚，于邊緣切取組織行術中快速病理，若仍存在癌殘留則再進行局部擴大切除，若仍呈陽性則停止保乳手術改行全乳切除術。手術完成后放置銀夾標識，縫合切口，如若殘腔過大則于兩側腺體瓣游離轉移填充，并行腋窩淋巴結清掃。

1.2.2 研究組 行保乳手術聯合SLNB。取仰臥位，全身麻醉。于腫瘤邊緣2.0 cm處行放射狀或弧形切口，切除腫瘤邊緣2.0 cm范圍的皮膚，于上、下、左、右及基底共5個位置進行標記，行病理檢查，陽性患者行腋窩淋巴結清掃。于病變乳房乳暈皮下組織注射1%的亞甲藍2 ml，2 min后行皮瓣分離。10 min后于胸大肌外側緣第3肋水平處分離并尋找染色淋巴管及淋巴結，即前哨淋巴結，快速病理送檢，若檢測為陽性則行腋窩淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組手術時間、術中出血量、總引流量、腋窩拔管時間及住院時間。（2）于術前及術后6個月評估肩關節活動度（外展、后伸、外旋、內旋及屈曲度）。（3）記錄兩組皮瓣壞死、皮下積液、上肢水腫、疼痛及活動受限等不良反應發生率。（4）采用醫院自制調查問卷評估患者對手術美容效果滿意情況，采用乳腺癌人群特異性問卷（QLQ-BR23）對患者總體預后進行評價。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、引流量、術中出血量、腋窩拔管時間及住院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后肩關節功能比較兩組術前肩關節外展、后伸、外旋、內旋及屈曲度差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組術后6個月肩關節外展、后伸、外旋、內旋及屈曲度均較術前明顯降低，且研究組肩關節功能明顯優于對照組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應發生率比較 對照組發生皮瓣壞死3例，皮下積液3例，上肢水腫1例，疼痛4例，活動受限1例，不良反應發生率15.0%；研究組發生皮瓣壞死1例，疼痛3例，活動受限2例，不良反應發生率6.0%。兩組不良反應發生率差異有統計學意義（2=4.000，P＜0.05）。

2.4 兩組美容滿意度、QLQ-BR23評分比較 研究組術后美容效果滿意度為93.0%（93/100），高于對照組的82.5%（66/80）（2=4.755，P＜0.05）。研究組QLQ-BR23各項評分除脫發外均顯著優于對照組（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌是女性患者中較為常見的惡性腫瘤，臨床上乳房根治術為早期乳腺癌的主要有效治療方法。隨著臨床研究的深入，延長患者生命已不是評估臨乳腺癌手術效果的唯一標準，還需要注重提高患者生活質量，減少并發癥及女性患者的美觀度等需要。保乳術自開展應用以來，在乳腺癌的治療中取得了較好的效果，研究顯示其與全乳切除手術患者無病生存率、總生存率接近，并具有創傷小、圍術期風險小及術后恢復快等優點，為早期乳腺癌患者可選擇的可靠手術方式之一。但研究顯示[4]，保乳術受切緣陽性與否、TNM分期等多種因素的影響。為了降低局部復發率，提高保乳手術的整體效果，手術方法的結合具有重要意義。

本研究結果顯示，保乳手術聯合SLNB具有創傷小、恢復快的優勢。前哨淋巴結為乳腺腫瘤細胞淋巴結轉移的第一站淋巴結，研究顯示若乳腺癌患者未發生前哨淋巴結轉移，其發生其他淋巴結轉移的可能性更小，在早期乳腺癌患者中發生轉移的可能性也更低[5]。而腋窩淋巴結清掃術創口較大，容易引發腋窩肌肉、神經損傷，導致上肢水腫、肩關節活動受阻。本研究結果顯示，研究組肩關節功能明顯優于對照組，這提示SLNB聯合保乳手術治療可有效避免傳統術式導致的肩關節功能障礙，這以往研究結果類似[6-8]。前哨淋巴結活檢可在早期準確的發現可能轉移的淋巴結，陰性患者采用保乳手術治療不僅可以避免患者乳房缺失，保持患者身材美觀，其手術效果也與乳房根治性手術效果相當，還能夠避免因腋窩淋巴結清掃導致的肩關節功能損傷、患肢功能障礙等，從而提升患者生存質量[9-10]。本研究研究組皮不良反應發生率低于對照組，這提示腋窩淋巴結清掃聯合保乳術有利于降低手術創傷。同時，研究組美容滿意度及QLQ-BR23各項評分除脫發外均優于對照組，這提示SLNB聯合保乳手術治療的早期乳腺癌患者預后更佳。但保乳手術也存在一定的禁忌證，需要充分考慮腫瘤大小與乳房比例、是否為多中心瘤變、放療禁忌、腫瘤與乳暈乳頭距離等，同時對于乳腺癌患者的預后情況還需在遠期進一步觀察了解。

綜上所述，SLNB聯合保乳手術治療早期乳腺癌患者術后恢復快，對于患者肩關節功能影響小，并發癥少，有利于改善患者預后。