達(dá)格列凈對2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心功能的影響

陳定道，林筍鎂，張晨俐，陳生立，周娜，項(xiàng)偉偉，曹高利

2型糖尿病屬于臨床常見疾病，被認(rèn)為是引發(fā)心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]；而心力衰竭疾病也屬于2型糖尿病患者致死性、非致死性臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[2-3]。《2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)》[4]中推薦應(yīng)用具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物進(jìn)行治療，以起到改善心功能，提高日常生活能力的目的。達(dá)格列凈為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，不僅有較好的降糖作用，而且有減重、降血壓、改善血脂的效用[5]。本研究探討達(dá)格列凈對2型糖尿病伴有慢性心力衰竭患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1―12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院收治的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者170例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各85例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，心功能測定為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)＜50%；（2）符合2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ型糖尿病；（2）糖化血紅蛋白水平＜6.5%或者＞10.0%；（3）腎小球?yàn)V過率水平＜45 ml/min，血壓＜90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）伴有惡性腫瘤、心房顫動(dòng)。

1.3 治療方法 患者入院后均給予基礎(chǔ)降糖藥物及基礎(chǔ)抗心力衰竭治療。2型糖尿病用藥：先給予二甲雙胍、胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑單獨(dú)服用，若效果不佳可聯(lián)合二聯(lián)/三聯(lián)治療，或給予胰島素多次注射。心力衰竭治療：指導(dǎo)患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，必要時(shí)可加用硝酸酯類、利尿劑，用藥劑量以及方法隨著病情的變化及用藥指南調(diào)整。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，吸氧，限制水、鈉攝入，指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，以及飲食干預(yù)等。若患者伴有冠心病、高血壓、擴(kuò)張心肌病等，需要行病因治療；伴有心律失常、感染、高血壓等誘因的患者，需要抗感染、控制心率、血壓，改善心肌缺血癥狀，祛除誘因。另外，根據(jù)指南要求及患者病情給予利尿劑、正性肌力藥物及拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活類藥物。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予達(dá)格列凈（廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字：J20170040；規(guī)格：10 mg）口服，10 mg/次，每次餐前口服，兩組連續(xù)治療6個(gè)月。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖、心功能及有無酮癥酸中毒。

1.4 觀察指標(biāo)（1）心臟舒張功能、心功能指標(biāo)：通過GE Vivid E9超聲儀（廠家：美國通用公司）評(píng)定心臟舒張功能，包含左心室舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣龋‥）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度（e’）；心功能指標(biāo)包含左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清N末端鈉鈦前體（NT-pro-BNP）指標(biāo)（采集空腹靜脈血，利用免疫電化學(xué)發(fā)光檢測法測定）。（2）血糖水平：抽取患者外周靜脈血5 ml，稀釋樣本后檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 hFPG），所用儀器為邁瑞B(yǎng)S800生化分析儀器。（3）心功能分級(jí)：根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[8]。（4）日常活動(dòng)能力（ADL）及6 min步行距離：ADL量表包含進(jìn)餐、洗澡、喘息、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，合計(jì)100分，得分越高則認(rèn)為生活能力越強(qiáng)[9]。6 min的步行距離的判定標(biāo)準(zhǔn)：步行＜150 m，表示嚴(yán)重心力衰竭；步行距離150～425 m表示中度心力衰竭；步行距離426～550 m表示輕度心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對比 兩組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程及血脂差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組心臟舒張功能、心功能指標(biāo)對比 治療前，兩組E、e’、NT-proBNP、LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組E、e’、LVEF水平均高于對照組，NT-proBNP水平低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心臟舒張功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)水平對比

2.3 兩組血糖水平對比 治療前，兩組FPG、2 h FPG、HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FPG、2h FPG、HbA1c水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血糖水平對比

2.4 兩組治療前后心功能分級(jí)對比 治療前，兩組心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后的心功能分級(jí)對比 例（%）

2.5 兩組治療前后ADL、6 min步行距離對比 治療前，兩組ADL評(píng)分及6 min步行距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組ADL評(píng)分高于對照組，6 min步行距離大于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后ADL、6 min步行距離對比

3 討論

據(jù)臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示糖尿病并發(fā)慢性心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)30%，相比于普通患者而言糖尿病患者更容易發(fā)展成為心力衰竭（高達(dá)普通人的3倍）[10]。因此糖尿病逐漸成為冠心病之后心力衰竭的第二潛在因素，兩種疾病合并后不僅增加了治療難度，且多數(shù)患者預(yù)后差；因此，尋找有效的治療方案十分必要。臨床學(xué)者認(rèn)為較大程度地控制血糖水平是抑制2型糖尿病合并心力衰竭患者病情發(fā)展的良好基礎(chǔ)。達(dá)格列凈作為葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑，在合并心血管疾病患者中的應(yīng)用效果也較好[11]。

本研究顯示：兩組治療心臟舒張功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)、心功能分級(jí)、血糖水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。原因分析如下：（1）達(dá)格列凈能夠通過活性氧簇/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3信號(hào)通路，促進(jìn)巨噬細(xì)胞由M2型向M1型轉(zhuǎn)化，減少心肌纖維細(xì)胞的浸潤，減緩心肌纖維化的進(jìn)程。（2）達(dá)格列凈可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，降低動(dòng)脈硬化指數(shù)，并減少心外膜脂肪的堆積，故而可改善左心室舒張功能障礙，起到保護(hù)心臟及抗心肌氧化的應(yīng)激作用[11]。（3）達(dá)格列凈能夠抑制腎小管對葡萄糖及鈉離子的重吸收，繼而產(chǎn)生滲透性利尿作用，有效減輕心臟的前、后負(fù)荷，明顯緩解血管壁應(yīng)力，促進(jìn)心力衰竭癥狀的改善。（4）達(dá)格列凈作用于機(jī)體后可減輕患者體質(zhì)量，也能夠提高患者對胰島素的敏感性，改善肌肉、心臟對血液循環(huán)、葡萄糖的運(yùn)輸功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力的提升。（5）達(dá)格列凈作為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可以抑制腎對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，達(dá)到降低血糖的作用，對血糖控制不良患者也具有良好效果。楊光全等[12]發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈治療6個(gè)月后慢性心力衰竭聯(lián)合2型糖尿病患者的HbA1c水平明顯降低，且改善了左室舒張功能，為臨床治療提供了新方向。