MRI診斷前、后壁胎盤植入效能分析

王莉莉

（淅川縣第二人民醫院磁共振室，河南 淅川 474500）

胎盤植入（Placenta accreta，PA）多發生于妊娠早期的一種妊娠期嚴重并發癥，是指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，可導致圍生期大出血、子宮穿孔、繼發感染、休克甚至死亡等嚴重后果，威脅母嬰生命安全[1]。因此產前對產婦進行PA篩查十分有必要。但PA早期無明顯妊娠期臨床癥狀，因此孕婦易忽視，臨床易出現漏診、誤診現象[2]。MRI（Magnetic Resonance Imaging，磁共振成像）是目前臨床應用較多的影像學診斷方法，利用磁共振顯像從人體中獲得電磁信號，并重建出人體信息，以達到了解機體具體情況、判斷機體是否健康的作用[3]。基于此，本研究旨在研究MRI診斷前、后壁PA效能。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究通過醫學倫理委員會審核同意，選擇2018年8月—2020年3月在我院行孕檢高度疑似為PA的91例孕婦患者作為研究對象，年齡22～42歲，平均（31.58±3.75）歲；孕周29～40周，平均（34.98±4.16）周；孕次1～3次，平均（2.06±0.65）次；其中有流產史產婦40例，有剖宮產史30例，宮外孕史產婦21例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①不同程度下腹痛、主訴陰道不規則流血，且流血時間持續1～10 h；②單胎產婦；③患者或其家屬了解研究內容且簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①人工受孕；②嚴重婦科病；③伴有惡性病變；④產前經米非司酮、甲氨蝶呤治療史。

1.3 方法：均采用飛利浦Achieva1.5T核磁共振進行行MRI檢查，所有孕婦于檢查前進行充盈膀胱，取仰臥位，設置掃描參數：T1W1應用梯度回波序列，TR 500s，TE 14ms，掃描2～3mi；T2W1采用單次激發快速自旋回波序列：TR 1600ms，TE 70ms，成像參數：矩陣256×256，層厚3～5mm，層間距0.5～1.0mm，對孕婦子宮矢狀位、軸位及冠狀位掃描2～3次；觀察胎盤與子宮肌層邊界的具體情況、胎盤附著處肌層的厚度、漿膜層的連續情況、胎盤內絨毛部的血流情況。所有孕婦檢查后均隨訪記錄病理診斷結果。

1.4 診斷標準：臨床病理診斷標準：經陰道分娩或剖宮產時，產婦的胎盤不能自動分娩出，且徒手不能完全剝離胎盤，其胎盤面出血、粗糙、有胎盤殘留，被診斷為PA。MRI診斷標準：孕婦的子宮肌層、胎盤底蛻膜的界限清晰度較差；胎盤已侵入子宮肌層，子宮肌層較薄，局部子宮已膨出，且子宮輪廓已發生改變；存在胎盤侵入孕婦盆腔內組織或（和）器官的信號；胎盤增厚且形態均勻度差；胎盤以及子宮邊界信號影呈條帶狀；胎盤內血管影行走扭曲，且粗大；膀胱發生帳篷樣改變[4-5]。

1.5 觀察指標：以病理檢查結果作為金標準，評估MRI診斷PA的診斷效能。以a表示真陽性，以d表示真陰性，以c表示假陰性，以b表示假陽性。準確度=（a+d）/n，靈敏性=a/（a+c），特異性=d/（b+d），陽性預測值=a/（a+b），陰性預測值=d/（c+d）。并分析MRI診斷PA的影像特征，計算診斷前、后壁PA檢出率。

1.6 統計學方法：采用SPSS23.0軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，以百分數和例數表計數資料，MRI診斷結果與病理診斷結果一致性采用Kappa檢驗（Kappa＞0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性較為理想，＜0.4表明一致性差），P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果：病理結果顯示，91例疑似PA孕婦中，確診PA孕婦68例，占比74.73%；其中37例為前壁PA，31例為后壁PA。23例確診為未發生PA，占比：25.27%。

2.2 MRI診斷結果與病理結果診斷效能：與病理診斷結果“金標準”相比，經MRI診斷PA靈敏度95.59%（65/68）、特異度82.61%（19/23）及準確度92.31%（84/91），陽性預測值94.20%（65/69），陰性預測值86.36%（19/22）。見表1。

表1 經MRI診斷結果與病理結果相比（n）

2.3 PA、非PA孕婦的MRI影響特征分析：PA組胎盤信號不均勻、胎盤下子宮肌層變薄或連續性中斷發生率與非PA組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；PA組胎盤T2低信號、胎盤下血管增多、子宮局限性膨隆發生率較非PA組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 PA、非PA孕婦的MRI影響特征分析 [n（%）]

2.4 前壁、后壁PA檢出率 經MRI診斷前、后壁PA結果符合率與病理結果具有極好的一致性（Kappa=0.911）。見表3。

表3 經MRI診斷前、后壁PA結果與病理結果一致性（n）

3 討論

目前臨床尚未明確PA的發病機制，但已明確，PA可導致產婦發生產褥感染、子宮穿孔、大出血和休克等嚴重并發癥，甚至產婦因此喪失生命，因此，產婦產前對PA確診，且明確PA位置，評估病情嚴重程度，可為臨床預備急救措施、降低母嬰不良結局發生率意義重大[6]。

本研究結果顯示，以病理結果為“金標準”，MRI診斷PA靈敏度95.59%、特異度82.61%及準確度92.31%，陽性預測值94.20%，陰性預測值86.36%，且經MRI診斷前、后壁PA結果符合率與病理結果具有極好的一致性（Kappa=0.911）。PA組胎盤T2低信號、胎盤下血管增多、子宮局限性膨隆發生率較非PA組高，和李紅[7]診斷結果一致，表明胎盤T2低信號、胎盤下血管增多、子宮局限性膨隆是PA的典型MRI影像學特征。對PA和非PA孕婦的胎盤信號不均勻和胎盤下子宮肌層變薄或連續性中斷無差異性的原因進行分析，推測可能和妊娠時間有關，妊娠時間越長，胎盤發育越發成熟，胎盤內出現梗死、出血以及鈣化等情況，導致胎盤實質不均勻，結構顯示不清晰，子宮肌層變薄[8]。但MRI檢查仍有一定局限性，胎兒在孕婦子宮內進行呼吸或活動時，均可造成偽影，影響診斷結果；且胎盤和子宮肌層的容積效應可能造成MRI誤診，如以往存在剖宮產史的產婦，胎盤位于前壁較多，同時存在子宮前壁以及膀胱粘連，但產婦的膀胱表面靜脈曲張較為明顯，因此影響對血流的判斷，引起誤診；同時，當中晚期孕婦的胎盤增大時，子宮肌層變薄，胎盤和子宮肌層之間呈低信號，影響觀察，從而出現漏診，因此在臨床診斷中，有剖宮產史孕婦和胎盤過大孕婦篩查胎盤前置過程中，在MRI檢查基礎上，還應結合臨床癥狀進行確診，以降低誤診率。且本研究此次納入樣本量較少，納入樣本范圍僅限本院，因此可能造成本研究結果具有一定局限性，因此下一步應擴大樣本量和納入樣本范圍作深入研究。

綜上所述，MRI診斷胎盤前置有較高的診斷價值，且可準確的分辨前壁、后壁PA，為臨床制定干預和治療措施提供一定診斷依據。