輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并糖尿病的療效比較

馮冰川

（河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院，漯河 100191）

尿路結(jié)石系泌尿系統(tǒng)常見病，結(jié)石于輸尿管、腎臟中屬上尿路結(jié)石[1]，臨床中患者病發(fā)后多見血尿、腹絞痛等，將嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。于臨床中存在上尿路結(jié)石合并糖尿病患者，且伴隨人類壽命延長、生活飲食習(xí)慣改變，糖尿病患病人群亦隨之逐漸增多[3]。有研究指出[4]，糖尿病或是泌尿系結(jié)石產(chǎn)生的一大危險因素。同時糖尿病患者常伴隨周圍神經(jīng)病變、全身性病變或血管病變，使手術(shù)風(fēng)險上升，包括術(shù)后出血、感染加重等，且糖尿病患者易并發(fā)感染[5]。針對上尿路結(jié)石，常用手術(shù)有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURS）等[6]，不同術(shù)法于患者可產(chǎn)生不同療效[7]，而針對上尿路結(jié)石合并糖尿病患者應(yīng)選擇何種手術(shù)方案以達(dá)到最佳療效，目前研究較少。故本研究將摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者作為研究對象，依據(jù)結(jié)石手術(shù)方式不同，患者分為A組和B組。其中行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的54例患者為A組，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的49例患者為B組，一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料[（n，%），±s]

表1 兩組患者臨床資料[（n，%），±s]

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1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的上尿路結(jié)石患者；（2）其病歷資料完善，均包含泌尿系彩超、腹部平片(KUB)或和靜脈腎盂造影(IVU)、腹部CT檢查;（3）簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）各種出血性疾病或合并腎腫瘤等嚴(yán)重影響腎功能疾病者;（2）合并不耐受手術(shù)的心、肺、腦血管相關(guān)疾病或全身性嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者;（3）高血壓或糖尿病未控制到達(dá)手術(shù)指征者。

1.3 方法 手術(shù)、麻醉藥品均有導(dǎo)致患者血糖升高的可能，若術(shù)前患者血糖過高則極可能發(fā)生高血糖、酮癥及其酸中毒等并發(fā)癥，而患者術(shù)前血糖過低，則術(shù)中或術(shù)后可發(fā)生低血糖。故術(shù)前控制患者血糖于手術(shù)成功與否有關(guān)鍵性影響。于術(shù)前行口服降糖藥物及注射胰島素等方式，將患者圍術(shù)期血糖控制在6.7～10.0 mmol/L，術(shù)后禁食期口服降糖藥停用，僅注射胰島素，于可進(jìn)食時恢復(fù)常規(guī)控糖治療。同時兩組患者均于術(shù)前行泌尿系平片、CT平掃檢查，采用培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)對患者中段尿進(jìn)行檢測，若有患者泌尿系感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果于術(shù)前對患者行敏感抗菌藥物治療；為預(yù)防感染，其他患者于術(shù)前半小時行廣譜抗菌藥。

A組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，全身麻醉，體位取膀胱截石位，行F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張、檢查輸尿管，隨即借助導(dǎo)絲引導(dǎo)置入COOK F2/14輸尿管鏡鞘，通過輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石位置所在，置入200μm鈥激光光纖，于1.0 J/10Hz功率下行逐步蠶食碎石法，持續(xù)激發(fā)脈沖至結(jié)石直徑小于4 mm。術(shù)畢置入F6雙J管、導(dǎo)尿管。

B組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，全身麻醉，體位調(diào)整至結(jié)石位，行輸尿管硬鏡經(jīng)尿道至腎盂或輸尿管結(jié)石處，置入F5輸尿管及其導(dǎo)管并注入生理鹽水構(gòu)建人工腎積水。改俯臥位或仰臥位，于第11肋間行B超引導(dǎo)，采用穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織至目標(biāo)腎盂，取出針芯置入斑馬導(dǎo)絲后取出穿刺針，建立擴張通道，置入輸尿管硬鏡找到結(jié)石，行200μm鈥激光碎石光纖碎石，功率為1.2 J/10 Hz，若存在碎石體積偏大的情況，可行輸尿管鉗抽出，采用生理鹽水沖出剩余碎石經(jīng)造瘺通道排出。術(shù)畢取出輸尿管，置入雙J管與腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo) 測定并對比兩組患者完成手術(shù)所需時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平下降值、C-反應(yīng)蛋白(CRP)上升值；不同結(jié)石直徑情況下兩組患者一期結(jié)石清除率；術(shù)前、術(shù)后空腹血糖（FPG）水平、餐后兩小時血糖（2h PG）水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料（±s）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果 如表2所示，A組患者手術(shù)時間、術(shù)后CRP上升值顯著高于B組，組間比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后Hb下降值顯著少于B組患者，組間比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：血紅蛋白（Hb），C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

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2.2 不同結(jié)石直徑一期結(jié)石清除率比較結(jié)果 A組中，結(jié)石直徑＜20 mm時，結(jié)石清除率為93.94%，結(jié)石直徑≥20 mm時，結(jié)石清除率為71.43%；B組中，結(jié)石直徑＜20 mm時，結(jié)石清除率為72.41%，結(jié)石直徑≥20 mm時，結(jié)石清除率為95.00%。結(jié)石直徑＜20 mm時A組結(jié)石清除率高于B組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)石直徑≥20 mm時A組結(jié)石清除率低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同結(jié)石直徑一期結(jié)石清除率[n(%)]

2.3 術(shù)前、術(shù)后血糖水平比較結(jié)果 兩組患者術(shù)后FPG、2h PG、HbA1c水平均有所下降，組內(nèi)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者FPG、2h PG、HbA1c差異均不明顯，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后A組患者FPG、2h PG、HbA1c均顯著低于B組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者血糖水平（±s）

表4 兩組患者血糖水平（±s）

注：與治療前比較*P<0.05，空腹血糖（FPG）、餐后兩小時血糖（2h PG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

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2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果 如表5所示，A組患者術(shù)后出現(xiàn)低熱7例、腹痛5例、尿源性膿毒血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率25.93%，對癥治療、加強抗感染后癥狀出現(xiàn)減輕、好轉(zhuǎn)；B組患者術(shù)后出現(xiàn)低熱5例、腹痛5例、血尿/腎出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，對癥處理低熱、腹痛，輸血治療血尿，介入栓塞治療腎出血后，癥狀均有所好轉(zhuǎn)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石屬泌尿系統(tǒng)常見病，多見于腎臟，亦存在出現(xiàn)少數(shù)下輸尿管現(xiàn)象。上尿路結(jié)石病因較復(fù)雜，一般臨床中主要病因為機體代謝問題、藥物問題、不良生活及飲食習(xí)慣、尿路梗阻及感染等[8]。其中不良習(xí)慣包括過量攝入高蛋白食物或精制糖食物，而對于纖維素食攝入缺乏且飲水量偏低等[9]。而上尿路結(jié)石患者合并糖尿病則腎臟代謝將直接受到影響，其胰島素抵抗可減弱尿酸排泄，而于酸性環(huán)境易使尿酸結(jié)出結(jié)晶量增加，從而尿酸結(jié)石逐漸形成[10]。故上尿路結(jié)石合并糖尿病將導(dǎo)致患者病情加重。同時，伴隨現(xiàn)代生活水平提高、人們飲食習(xí)慣改變，上尿路結(jié)石、糖尿病亦呈逐漸升高趨勢。有研究指出[11]糖尿病患者合并泌尿系結(jié)石后，其危險度將顯著增加，并且VICEK等[12]研究顯示，糖尿病患者出現(xiàn)腎結(jié)石概率與其糖尿病嚴(yán)重程度呈正比。

對于上尿路結(jié)石治療，可依據(jù)病情通過手術(shù)、非手術(shù)治療，對于癥狀較輕患者如結(jié)石直徑小、單發(fā)結(jié)石等，可采用非手術(shù)治療，其方式包括大量飲水、運動治療、中醫(yī)治療等保守方式或體外沖擊波碎石；而非手術(shù)治療無效時，則應(yīng)采用手術(shù)療法。歐洲泌尿外科指南[13]提示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)適用于直徑不大于20 mm的結(jié)石治療，而其用于治療20 mm（包含）以上的結(jié)石亦可達(dá)到理想療效。本研究結(jié)果顯示，于治療直徑不大于20 mm的結(jié)石時，A組患者結(jié)石清除效果好于B組（P<0.05），而治療直徑20 mm（包含）以上的結(jié)石時，B組患者結(jié)石清除效果好于A組（P<0.05），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)用于治療直徑不大于20 mm結(jié)石清除效果更佳，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑20 mm（包含）以上的結(jié)石更有優(yōu)勢。

糖尿病患者常伴有全身性病變，多見血管病變，且該疾病可使機體免疫能力減弱，而腎臟屬富血供器官，則易誘發(fā)、加重感染。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖可處理大部分上尿路結(jié)石，但其致使患者臟器損傷、感染、難以控制的出血等并發(fā)癥亦日益突出。于臨床中，因腎結(jié)石治療后出血所致腎切除、嚴(yán)重感染、感染性休克、死亡等病理時有發(fā)生。有學(xué)者研究指出[14]，糖尿病或為行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的重要影響因素之一；同時，有學(xué)者經(jīng)分析后指出[15]，合并糖尿病或增加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險。此次研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后Hb下降值顯著低于B組患者（P<0.01）；而術(shù)后，A組患者未出現(xiàn)出血病例，B組患者有4例出血（P<0.05），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者合并糖尿病患者中，對其損傷更小。輸尿管軟鏡雖可通過人體自然腔道降低出血相關(guān)損傷，但因其操作孔徑偏小，碎石過程中導(dǎo)致腎盂壓力過高，使出現(xiàn)并發(fā)尿源性膿毒血癥概率相對上升。此次研究中，A組術(shù)后CRP上升值顯著高于B組（P＜0.01），且僅A組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)尿源性膿毒血癥，提示治療上尿路結(jié)石患者合并糖尿病患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后感染風(fēng)險相對偏高，手術(shù)前后須對患者積極采取抗感染措施。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率無明顯差異（P＞0.05）。A組患者術(shù)后FPG、2h PG、HbA1c水平均顯著高于B組（P＜0.01），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或?qū)颊吣I臟影響較輕，使術(shù)后患者血糖水平改善程度優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石合并糖尿病患者，均安全有效，且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對患者術(shù)后血糖水平改善更有幫助。