腹橫筋膜阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術快速康復的影響

劉艷龍，梁禮權，張明生

（江西省人民醫院麻醉科，南昌 330006）

結直腸癌是世界上第三大常見的惡性腫瘤，每年有超過60萬人死于該疾病[1]。2015中國癌癥統計數據顯示:我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，多數患者發現時已屬于中晚期[2]。目前根治切除是結直腸癌最有效的治療手段。隨著快速康復外科理念的推廣，腹腔鏡結直腸癌根治術得到廣泛應用。然而快速康復理念不僅僅與手術及手術方式的改變有關，還與麻醉息息相關。因此某些麻醉方式的改變對腹腔鏡結直腸癌根治術快速康復有著至關重要的意義。本研究通過觀察腹橫筋膜阻滯復合全身麻醉對結直腸癌患者腹腔鏡根治術術后快速康復的影響，為臨床提供參考，進一步推廣應用快速康復外科理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。本課題選取2019年12月至2020年12月我院擬接受腹腔鏡結直腸癌根治手術患者符合入選標準者90例，隨機分為兩組。對照組麻醉方法采用單純全身麻醉；實驗組在全身麻醉誘導前在超聲引導下行雙側肋緣下TAP阻滯，每側注射0.375%羅哌卡因20 mL。各組按照咪達唑侖(0.05 mg／kg)、舒芬太尼(0.4 ug／kg)、依托咪酯(0.3 mg／kg)、維庫溴銨(0.1 mg／kg)進行誘導，術中采用七氟烷吸入維持麻醉。術中維持腦電雙頻指數(BIS)于40～60之間，呼吸末二氧化碳(PETC02)于35～45 mmHg。術后48 h內行患者靜脈自控鎮痛(PCIA)緩解術后疼痛。排除標準:對局麻藥過敏;合并嚴重心、肝、腎及凝血功能障礙;糖尿病和精神疾病;未按照臨床研究方案完成臨床研究。

1.2 觀察指標 采集兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間。記錄術后2、6、12、24和48 h靜息和運動(下床活動)時VAS評分;記錄術后各種不良反應，首次下床活動時間和術后住院時間。抽血監測不同時間段T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+／CD8+)的數值。

1.3 統計分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，正態分布計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計方差分析;計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較 兩組患者手術時間、蘇醒時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

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2.2 兩組手術術后恢復時間 與對照組相比，TAP較早下床活動，出院時間明顯縮短，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術術后恢復時間比較（±s）

表2 兩組手術術后恢復時間比較（±s）

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2.3 兩組患者術后不同時間段靜息和運動時VAS評分TAP組VAS評分比對照組低，有統計學意義（Pa＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間段靜息和運動時VAS評分（±s）

表3 兩組患者術后不同時間段靜息和運動時VAS評分（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05。

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2.4 兩組患者術后CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值與術前相比，差異明顯，具有統計學意義（Pa＜0.05），說明手術打擊使患者免疫功能處于抵制狀態。CD4+／CD8+處于動態平衡，是機體免疫功能平衡狀態的敏感指標，TAP組CD4+／CD8+變化幅度更小，對免疫功能保護作用優于對照組（Pab＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時段免疫學指標（±s）

表4 兩組患者不同時段免疫學指標（±s）

注：與術前比較，P a＜0.05，與對照組比較，P ab＜0.05。

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3 討論

腹橫筋膜阻滯 (transversus abdominis plane，TAP)是一種廣泛使用的神經阻滯，它可有效阻斷腹部痛覺傳入使肌肉放松[3-4]減輕下腹部術后疼痛。本研究結果顯示，腹橫筋膜阻滯復合全身麻醉能有效減輕術后疼痛，有利于患者早期康復。在國外，腹橫筋膜阻滯越來越受到腹部外科關注。一項meta分析[5]顯示腹腔鏡結直腸手術中使用的TAP減少了術后阿片類藥物的消耗并提高術后消化功能的恢復，沒有任何明顯的缺陷。Deborah S[6]研究表明在不增加醫院費用的情況下，使用腹橫筋膜阻滯顯著降低了所有患者術后的口服和總麻醉消耗量，減輕術后腹部疼痛，顯著減少患者的住院時間。一項前瞻性研究[7]通過腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡結直腸手術應用有助于預防術后惡心和改善隨腸道功能恢復，減少阿片類鎮痛藥物的使用實現良好的疼痛控制，加速外科康復。近年來，隨著國內麻醉科超聲技術的引進，腹橫筋膜阻滯被廣泛地應用于多種腹部手術的麻醉與鎮痛[8-9]。劉珍等[10]研究表明TAP阻滯能為腹腔鏡手術提供良好的術后鎮痛，有利于術后恢復。徐晶華[11]研究也表明腹橫筋膜阻滯應用于結直腸癌根治術能有效減輕結直腸癌患者疼痛和全身炎癥，反應促進患者術后恢復。

此外，本研究表明全麻復合腹橫筋膜阻滯可改變T淋巴細胞亞群表達，提高患者術后免疫功能，加快術后康復。研究表明手術應激可降低患者的免疫功能，導致術后感染并增加腫瘤轉移的風險[12]。麻醉是減少手術引起的應激反應的有效方法，不同的麻醉方法和麻醉藥物本身就會影響腫瘤患者的免疫功能，這種早期免疫功能的影響在腫瘤未來的復發和轉移中扮演著重要角色，在一定程度上也影響著患者的快速康復[13]。大量的研究認為，與單純全麻相比，復合全麻神經阻滯可以減輕患者術后免疫抑制的程度[14-15]，加快術后康復。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯復合全身麻醉可有效減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，提高患者免疫力，加速腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后康復。腹橫筋膜阻滯作為一種新的區域阻滯麻醉運用于患者下腹部手術快速康復將可能是今后一種趨勢。