危重患者腸內營養喂養不耐受危險因素的meta分析

劉桂英 張艷艷

[摘要]目的分析危重患者腸內營養（EN）期間喂養不耐受的危險因素，為保障患者順利攝入EN提供依據。方法計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、維普等數據庫關于EN喂養不耐受危險因素的文獻，檢索時間為2010年1月至2020年11月，兩位研究者獨立進行文獻篩查、資料提取和質量評價，然后通過RevMan 5.3進行meta分析。結果納入14篇文獻包含11個危險因素，共有2458例患者參與研究，其中病例組978例，對照組1480例;各因素meta分析合并比值比（OR）后，急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥20分、低格拉斯哥昏迷（GCS）評分、抗生素種類≥2種、體溫≥38.5℃、高血糖、兒茶酚胺類藥物、口服鉀制劑、血清白蛋白、早期使用胃動力藥等比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論根據患者的危險因素和保護因素采取預防有效措施，可以降低喂養不耐受的發生率。

[關鍵詞]腸內營養;喂養不耐受;危險因素;系統評價;meta分析

[中圖分類號]R459.3??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0048-05

Meta-analysis of risk factors for enteral nutrition feeding intolerance in critically ill patients

LIU Guiying??? ZHANG Yanyan

Department of Brain Surgery，Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition （EN）in critically ill patients，and to provide a basis for ensuring the smooth intake of EN in patients. Methods The pieces of literature on the risk factors of enteral nutrition feeding intolerance published from January 2010 to November 2020 in databases such as PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，CNKI，China Biology Medicine disc，Wanfang，VIP were searched by computer. Two researchers independently carried out literature screening，data extraction and quality evaluation，and then conducted meta-analysis by RevMan 5.3. Results 14 articles were included containing 11 risk factors，and a total of 2458 patients were analyzed and divided into 978 cases in the case group and 1480 cases in the control group. After the odds ratio （OR）of each factor was combined by meta-analysis，it was found that there were statistically significant differences in acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II）≥20，low score of Glasgow Coma Scale （GCS），antibiotic types ≥2，body temperature ≥38.5 ℃，hyperglycemia，catecholamine drugs，oral potassium preparations，serum albumin，and early use of gastric motor drugs （P<0.05）. Conclusion Taking preventive and effective measures according to the patient's risk factors and protective factors can reduce the incidence of feeding intolerance.

[Key words] Enteral nutrition;Feeding intolerance;Risk factors;Systematic review;Meta-analysis

腸內營養（enteral nutrition，EN）[1]是指經口服或管飼途徑，通過胃腸道提供營養物質的一種營養支持治療方式。早期EN可以減少并發癥和住院時間[2]，尤其是對于機械通氣患者的作用至關重要，可能會改善出院時預后[3-4]。然而在實施EN期間，危重癥患者常合并急性胃腸功能障礙，且更易發生喂養不耐受（feeding intolerance，FI），據文獻統計[5]，重癥患者FI發生率可達30.5%～65.7%，主要表現為胃潴留、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀。FI 的發生受多種因素的影響，本研究通過檢索文獻并進行質量評價、meta分析，提煉出較為可靠的FI影響因素，為進一步制訂預防干預措施提供參考。

1??? 資料與方法

1.1??????? 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為危重癥EN患者，年齡≥18歲，性別及種族不限;②在ICU科室;③結局指標包括患者的年齡、疾病情況、生化指標，治療方案和喂養方式;④研究設計：病例對照研究、隊列研究。

排除標準：①無法獲取全文或僅有摘要而無全文;②無法進行數據提取的研究;③重復發表的研究;④結局指標不符合研究需求;⑤發表語言非中英文。

1.2??? 檢索策略

計算機檢索PubMed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、CBM、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫關于EN期間FI危險因素的文獻，檢索時間為2010年1月至2020年11月。文獻檢索式的制訂以主題詞和自由詞相結合，中文檢索詞主要包括喂養不耐受、胃潴留、胃排空延遲、胃殘留、胃殘留量、胃肌輕癱、胃腸并發癥、胃腸道障礙、危險因素、病因、影響因素、相關因素;英文檢索詞主要包括feeding intolerance、food intolerance、enteral tolerance、gastric tolerance、gastrointestinal tolerance、gastroparesis、nutritional complications-，failure of enteral feeding、success of enteral feeding gastrointestinal symptoms、gastric residual volume、gastric emptying、factors、risk factors、influence factor。

1.3??? 文獻篩選

將檢索到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，對文獻進行去重，其次由兩名評價者獨立地閱讀剩余的文獻標題和摘要進行初篩，對初篩后的文獻閱讀全文進行復篩，按照文獻的納入與排除標準進行取舍。文獻篩選過程中對存在爭議的文獻由第三方決定是否納入。

1.4??? 文獻質量評價

兩名評價者采用紐卡斯爾-渥太華量表[6]（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）獨立評價文獻質量，若兩人評價意見不一致，與第三方進行討論協商，最終決定文獻質量。NOS量表包括研究人群的選擇、組間可比性以及暴露或結果評價三個方面，共8個條目，滿分為9分，評分7分及以上為高質量文獻，低于7分為較低質量文獻。

1.5??? 資料提取

由兩位經過循證方法學培訓的研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，而后交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。資料提取的具體內容包括作者、發表年份、研究類型、研究對象的性別、年齡、總樣本量、病例組及對照組患者例數、FI發生率及危險因素。

1.6??? 統計學方法

采用RevMan 5.3對提取的數據進行meta分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，區間估計用95%可信區間（95%CI）表示。首先進行異質性檢驗，若異質性較小（P≥0.1，I≤50%），采用固定效應模型進行合并分析;反之，則提示研究間存在異質性，使用亞組分析或敏感性分析尋找異質性來源，若異質性仍較大，選擇隨機效應模型合并。

2??? 結果

2.1??? 文獻檢索結果

文獻篩選流程見圖1。

2.2??? 納入文獻的基本特征及文獻質量評價

納入的14篇文獻中，文獻質量評價均>7分;病例對照研究11篇，隊列研究3篇;FI的發生率為17.7%～65.4%，納入文獻基本特征見表1。

2.3??? Meta分析結果

2.3.1??? APACHE II評分≥20分??? 4篇文獻[7-8，14-15]報道了APACHE II評分≥20分與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.73，I=0），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=2.82，95%CI：2.01～3.95，P<0.05）。

2.3.2??? 低GCS評分??? 4篇文獻研究[7，10，12，15]報道了低GCS評分與FI的關系，各研究間存在明顯的異質性（P=0.06，I=59%），經敏感性分析排除孫宏[10]研究后異質性I降低至0%，差異有統計學意義（OR=5.29，95%CI：2.57～10.91，P<0.05）。

2.3.3??? 使用抗生素種類≥2??? 種3篇文獻[8，11，18]報道了使用抗生素種類≥2種與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.30，I=18%），采用固定效應模型進行分析，差異有統計學意義（OR=2.85，95%CI：1.72～4.73，P<0.05）。

2.3.4??? 體溫≥38.5℃??? 4篇文獻[9，11，14，18]報道了體溫≥38.5℃與FI的關系，各研究間存在統計學異質性（P=0.001，I=81%），經敏感性分析排除陶維玲[9]的研究后異質性I降低至0，差異有統計學意義（OR=3.71，95%CI：1.96～7.03，P<0.05）。

2.3.5??? 高血糖??? 2篇文獻[7，15]報道了高血糖與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.44，I=0），采用固定效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=6.33，95%CI：3.51～11.43，P<0.05）。

2.3.6??? 兒茶酚胺類藥物??? 2篇文獻[13，16]報道了兒茶酚胺類藥物的使用與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.66，I=0），采用固定效應模型進行分析，差異有統計學意義（OR=5.18，95%CI：2.45～10.94，P<0.05）。

2.3.7??? 血清白蛋白??? 6篇文獻[7-8，11，14-15，18]報道了血清白蛋白與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.15，I=38%），采用固定效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=0.20，95%CI：0.12～0.34，P<0.05）。

2.3.8??? 早期使用促胃動力藥??? 3篇文獻[8，12，17]報道了早期使用促胃動力藥與FI的關系，各研究間無統計學異質性（P=0.31，I=14%），采用固定效應模型分析，結果顯示差異有統計學意義（OR=0.31，95%CI：0.20～0.46，P<0.05），早期使用促胃動力藥是FI的獨立保護因素。

2.3.9??? 高齡??? 4篇文獻[9，11，16，20]報道了高齡與FI的關系，各研究間存在統計學異質性（P<0.01，I=100%），隨機效應分析結果顯示，差異無統計學意義（OR=1.10，95%CI：0.63～1.90，P>0.05）。

2.3.10??? 開始EN時間延遲??? 3項研究[8，14-15]報道了開始EN時間延遲與FI的關系，研究間異質性較大（P<0.01，I=93%），敏感性分析及亞組分析未發現異質性來源，隨機效應分析結果顯示，差異無統計學意義（OR=2.34，95%CI：0.88～6.17，P>0.05）。

2.3.11??? 口服鉀制劑??? 4篇文獻[8，11，14，18]報道了口服鉀制劑對FI的影響，各研究間異質性較大（P<0.01，I=80%），敏感性分析及亞組分析未發現異質性來源，meta分析漏斗圖不對稱，存在發表偏倚，隨機效應分析結果顯示，差異有統計學意義（OR=11.15，95%CI：3.16～38.24，P<0.05）。

3??&nbsp; 討論

3.1??? 疾病嚴重程度影響FI的發生

本研究meta分析顯示APACHE II≥20分、低GCS評分是FI發生的危險因素，APACHE II評分、GCS評分是目前臨床上應用最廣泛危重癥評價系統，危重患者隨著病情的加重胃腸道功能的損傷也會隨之加重，表現為胃腸黏膜供血和供氧不足[21]，胃腸運動受抑制，胃腸蠕動及排空減慢，從而FI的發生率明顯增加[22]。當患者血流動力學不穩定時，兒茶酚胺類藥物的使用必不可少，有研究[23]表明兒茶酚胺類藥物減少了胃腸道的供血，從而影響胃腸道功能，易出現FI癥狀。

3.2??? 生化指標異常對FI的影響

本研究顯示高血糖是EN患者發生FI的危險因素，與多項研究[24-25]報告的結果一致，因與病情相關的應激反應等機制，危重患者高血糖很常見[26]，所以定期監測血糖變化，控制血糖在合理的范圍對預防EN期間FI的發生有積極作用。體溫N 38.5℃增加了FI的發生率，患者因體溫調節中樞異常、感染等常出現體溫升高，患者消化功能減弱[27]。血清白蛋白≥35 g/L表明患者機體營養狀態較好，嚴正等[27]研究顯示當患者血清白蛋白水平較低時，極易發生FI。這是因為當血清白蛋白急速下降時，分解代謝增強，可誘發胃腸道黏膜水腫和繼發性淋巴管擴張，從而引起惡心、嘔吐和腹瀉等不耐受癥狀。

3.3??? 藥物的使用對FI的影響

本研究結果顯示抗生素使用種類≥2種是發生FI的危險因素，抗生素藥物的大量使用，易破壞機體有益菌，造成菌群失調，打破腸道生物屏障，降低腸道功能[28]。低鉀血癥患者需要補鉀，因為鉀制劑是高滲性溶液，對胃腸道有較強的刺激作用，且一旦與EN配方混合，又可能產生不相容現象[29]，從而增加FI發生的風險。早期使用促胃動力藥是FI的危險因素，危重癥患者應盡早、預防性應用促動力藥，這與Diamond等[30]的研究結果一致，促動力藥對重癥EN患者的作用及效果已經得到臨床的肯定。

3.4??? 其他

本研究顯示高齡、開始EN時間延遲對FI影響差異無統計學意義，可能是存在混雜因素使研究結果存在偏倚，還有可能與國內研究對于陰性結果的報道較少有關。納入的文獻中還包括AGI分級、機械通氣、添加膳食纖維、鎮痛鎮靜劑等影響因素，但因文獻數量少或者數據無法轉換，未予以分析。

4??? 局限性及建議

本研究納入的僅為近十年的相關文獻，受納入研究質量和數量的限制，患者疾病類型存在一定的差異，可能對結果造成一定的影響;同時未納入灰色文獻，語言僅限定中英文，所以不排除存在發表偏倚風險，還需大樣本、多中心、設計良好的臨床試驗研究。

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