精神分裂癥伴以腦疝為首發癥狀的腦膿腫1例

田文豪，陳雷音，楊世昌，杜愛玲

(新鄉醫學院第二附屬醫院，1.精神科；2.神經內科，河南 新鄉 453002)

精神分裂癥是一組病因不明的重性精神障礙，患者常因營養欠佳導致各種感染性疾病。然而，因顱內感染而直接出現腦疝癥狀的，國內鮮有報道。現將1例精神分裂癥合并以腦疝為首發癥狀的腦膿腫報告如下。

1 資料與方法

患者，女，36歲，主訴“突發嘔吐、意識模糊11 h”，2021年1月3日被新鄉醫學院第二附屬醫院收住。患者入院前11 h于睡眠中突發嘔吐，雙手呈摸索動作，家屬呼之不應，入院前6 h病情加重，表現為無法坐立、閉眼，行為紊亂，遂急送新鄉醫學院第二附屬醫院神經內科。既往“精神分裂癥”病史10余年，長期服用“利培酮片2 mg/d，氯氮平片50 mg/d”。查體：體溫37.4 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓128/67 mmHg；神志譫妄，高級皮層功能檢查無法完成；雙側瞳孔不對等，左側瞳孔直徑4 mm,右側瞳孔直徑3 mm，雙側對光反射消失；肌力檢查、感覺檢查、共濟檢查無法配合完成；頸項強直陽性，頜下約4橫指，Kerning征陰性，Brudzinski征陰性。入院當天頭顱CT示幕上腦室擴大，兩側側腦室三角區局部密度增高。見圖1。

實驗室檢查：鈉125 mmol/L↓、鉀5.45 mmol/L↑、肌酐178.1 μmol/L↑、白細胞17.3×109/L↑、中性粒細胞16.5×109/L↑、血紅蛋白77 g/L↓。入院后立即予“甘露醇、呋塞米”降顱壓，利培酮口崩片抗精神病性癥狀、糾正電解質紊亂等治療。進一步追問病史，得知患者近幾年進食差，數月前出現視物模糊，入院前3 d出現耳部不適、耳鳴、頭痛，當時未在意。頭顱MRI平掃示：考慮幕上腦積水；雙側后腦室后角及三角部積膿；右額部部分腦溝處異常信號，考慮積膿可能；雙側中耳乳突炎；鼻竇炎。見圖2。

血藥濃度結果回示后排除藥物中毒所致精神障礙。根據患者病情、癥狀及體征，診斷：(1)中樞神經系統感染：腦膿腫；(2)低鈉血癥；(3)高鉀血癥；(4)肺部感染；(5)中度貧血；(6)腎功能異常；(7)精神分裂癥。患者入院次日昏迷，家屬拒絕進一步完善腰穿、頭顱磁共振增強等輔助檢查，入院第4天，患者突然呼吸停止，大動脈觸摸不到，心率進行性下降，口唇紫紺，迅速給予搶救，搶救21 min病情無好轉，家屬要求放棄搶救出院，第2天隨訪患者已于出院當天死亡。

2 討論

精神分裂癥是一個復雜的綜合征，常反復發作，系統抗精神病藥治療及規律服藥是預防復發、維持病情穩定的關鍵因素[1]。腦膿腫是一種呈進行性發展的顱內感染性疾病，早期主要表現為寒戰發熱、頭痛等感染癥狀，全身癥狀如食欲不振、乏力困倦、肌肉酸痛等亦常見。多數可發現明確的入侵途徑，其中以耳源性最為常見[2-3]。

本例患者以腦疝為首發癥狀，確診腦膿腫[4]。該患者精神分裂癥病史10余年，長期同服抗精神病藥氯氮平和利培酮。精神分裂癥患者是營養風險的高危人群，營養不良使患者體質下降，對藥物耐受性降低，發生感染及其相關并發癥的概率增加[5-6]。感染是精神分裂癥患者的常見疾病，是導致精神分裂癥患者過早死亡的主要原因[7-8]。抗精神病藥對血清炎性細胞因子水平具有負性影響，人體免疫平衡被破壞，發生感染性疾病的概率增加[9]。氯氮平與利培酮具有相似的藥理作用，鎮靜是其最常見不良反應，口干、視物模糊、意識障礙等抗膽堿能作用也較常見。兩種抗精神病藥同服，更易發生不良反應。且長期服用患者產生耐藥性，導致反應閾值升高并對正常的生理功能產生負性影響[10]。患者對腦膿腫早期出現的癥狀無法及時體現，加之因營養欠佳致使身體其他部位感染，與腦膿腫早期癥狀互相掩蓋，使病情變得更為復雜，且本例患者及家屬對病情重視不夠，出現軀體癥狀未能及時就診，延誤了疾病的診斷與治療。另一方面，精神分裂癥是一種慢性、遷延性、衰退性疾病，長期反復發作，患者認知功能如記憶力、信息整合能力、邏輯思維能力等都會有不同程度的下降，對一些軀體癥狀患者的反應閾值提高、反應遲鈍或難于表達，這也加重了疾病早期識別的難度。

該患者的診療過程提示，臨床醫生應充分認識并密切關注精神分裂癥患者的營養狀況，根據情況對患者進行營養風險篩查，重視軀體不適主訴，加強對抗精神病藥物的宣教工作。在開具藥品時，應詳細告知患者及家屬藥品存在的風險，指導患者正確合理用藥。非精神科醫生需仔細詢問患者既往病史，若遇到長期服用抗精神病藥的患者，應高度警惕并正確評估病情嚴重程度。患者亦應遵醫囑服藥，同時注意加強營養，如出現不適，應及時就醫，以便及早發現潛在疾病并采取適當的治療措施。