腦室型傳感器置入顱內壓監測對急性大面積腦梗死治療決策和預后的影響

陸文麗，汪慧娟

(復旦大學附屬華山醫院神經外科，上海 200040)

急性大面積腦梗死主要是由腦動脈主干阻塞所致，也稱為惡性大腦中動脈梗死。雖然溶栓治療對開通阻塞血管和改善腦灌注有重要價值[1]，但也存在嚴格的溶栓時間窗限制。因此臨床實際中，溶栓開展率比較有限。臨床認為，錯過溶栓時間窗的急性大面積腦梗死患者，應積極接受綜合內科治療，控制顱內壓(intracranial pressure，ICP)，但受病情兇險和進展快等因素影響，綜合內科治療不佳者并不少見，進而導致神經功能障礙仍進行性加重，腦疝發生風險增加[2]。因此，治療策略多依據患者臨床癥狀和顱腦影像學情況，判斷是否具備手術指征和手術時機，但此方法并不能作為手術時機的金標準[3]。有創ICP監測為急性大面積腦梗死的重癥監護干預提供有效手段，置入腦室型傳感器能準確動態監測ICP變化，為臨床治療決策提供依據。本研究擬探究腦室型傳感器置入ICP監測在急性大面積腦梗死治療決策中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月在復旦大學附屬華山醫院神經外科確診收治的79例急性大面積腦梗死患者作為研究對象，入院后與患者陪護家屬積極溝通，告知腦室型傳感器(美國強生Codman ICP Express)置入進行ICP監測的預期臨床收益和利弊。依據家屬意愿，42例患者接受ICP有創監測，行床旁急診腦室型傳感器置入術，記為研究組。另外37例未接受ICP有創監測，記為對照組。納入標準：(1)因頭痛、口角歪斜、惡心嘔吐、意識障礙和肢體偏癱等腦梗死癥狀就醫，入院經顱腦電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實腦梗死，且梗死面積≥2/3大腦中動脈供應區或梗死體積≥70 mL；(2)入院時發病>6 h，不具備溶栓指征；(3)患者陪護家屬知曉并同意參與本研究。排除標準：(1)合并腦部腫瘤、腦出血或顱腦外傷手術史；(2)入院時出現腦疝；(3)合并器官功能障礙、嚴重內科疾病或長期服用抗凝藥物者。本研究經復旦大學附屬華山醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、梗死部位、發病至入院時間和格拉斯哥昏迷指數評分(Glasgow coma scale，GCS)情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組急性大面積腦梗死患者相關資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規處理 兩組入院后均接受常規保守治療，包括脫水、降壓、改善腦循環、營養神經和預防感染等對癥處理，醫護人員給予病情密切監護，包括遵醫囑合理用藥、患者營養風險篩查、預防壓瘡和下肢深靜脈血栓等，同時做好家屬的情緒安撫和病情溝通工作。

1.2.2 手術指征和時機 (1)對照組：病情監護期間先維持保守治療，依據顱腦CT或MRI以及臨床癥狀進行手術指征和時機判斷，若同時出現顱腦CT或MRI檢查提示中線移位>1.0 cm、瞳孔散大、對光反射消失以及GCS評分持續下降等情形者，應接受急診標準去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy，DC)治療。(2)研究組：床旁急診置入腦室型傳感器進行ICP監測，針芯引導下將傳感器置入側腦室，置入長度約5 cm，見腦脊液流出表示成功置入腦室。常規皮下隧道引流，連接ICP監護儀。依據ICP持續監測結果指導降壓治療，ICP<20 mmHg可繼續密切觀察，暫不需降壓處理。ICP=20～25 mmHg時醫護人員給予常規降壓干預，如抬高床頭20°～30°、鎮痛鎮靜和靜脈滴注20%甘露醇脫水等處理。若經過積極保守治療ICP仍控制不佳，持續升高且>25 mmHg時，需緊急接受DC治療。

1.2.3 術后處理 兩組接受手術治療者術后取舒適體位，床頭抬高20°～30°。研究組術后保留傳感器繼續監測ICP，監測時間依據患者個體情況，一般維持3～7 d。密切監測患者生命體征并做好病情記錄，保持病房內安靜，避免強光或噪聲刺激等。兩組均通過院內觀察和院后復查進行隨訪，隨訪終點為患者死亡或入院6個月期末。

1.3 觀察指標

統計兩組治療方式、甘露醇使用情況和住院時間等。結合6個月隨訪，采用格拉斯哥評分(Glasgow outcome scale，GOS)預后分級和Barthel指數評估兩組預后情況，其中GOS I～V分級依次表示死亡、植物生存、重度殘疾(生活大多不能自理)、中度殘疾(具備基本自理能力)和良好(自理能力接近正常)，其中GOS IV～V表示預后良好[4]，I～III表示預后較差。Barthel指數總分100分，從進食、洗漱、梳頭、穿衣等10個方面進行評價，Barthel指數得分越低，表示生活自理能力越差，61～99分表示日常生活輕度依賴，41～60分表示中度依賴，<40分表示重度依賴，死亡患者以0分計。比較兩組接受手術治療者的上述指標。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療情況比較

對照組保守治療12例，手術治療25例；研究組保守治療15例，手術治療27例，兩組患者手術治療比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組甘露醇使用次數、甘露醇日均使用量和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療相關指標比較

2.2 兩組6個月預后情況比較

研究組6個月預后良好率、Barthel指數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組6個月預后情況比較

2.3 兩組手術治療者治療情況比較

研究組手術治療者甘露醇使用次數、甘露醇日均使用量和住院時間也均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術治療者治療相關指標比較

2.4 兩組手術治療者6個月預后情況比較

兩組手術治療者6個月預后良好率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究組手術治療者6個月Barthel指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組6個月預后情況比較

3 討論

急性大面積腦梗死雖然僅占腦梗死的10%左右[5]，但此類患者有典型的臨床癥狀，病情更加兇險，進展迅猛，致殘致死風險也明顯較高，其臨床監護干預仍是神經重癥科的棘手難題。ICP是反映腦脊髓適應體積增大的能力，受大面積腦梗死的病理特征影響，患者ICP的控制難度明顯增加。臨床普遍認為，ICP增高是病情繼續惡化和預后較差的主要原因，ICP持續升高可引起GCS評分持續下降、瞳孔散大等癥狀表現，以及惡性腦水腫、腦疝等危險后果。因此，保守治療過程中，需積極控制ICP，密切監護觀察并結合顱腦影像學結果以判斷合適的手術時機[6-7]。但此方法也存在不足，表現在：(1)過度依賴于ICP增高所致的臨床癥狀，無法對ICP增高水平做出量化診斷，而且部分ICP控制不佳者短時間內臨床癥狀不明顯；(2)影像學雖然能準確和客觀反映病灶大小和水腫程度變化情況，但無法實時床旁連續監測。上述不足會增加此類患者病情監護和手術時機準確判斷的難度，易耽誤手術治療時機和影響預后[8]。

隨著有創ICP技術的迅猛發展，動態監測ICP成為神經重癥科監護工作的研究熱點。本研究采用的腦室型傳感器置入側腦室后，能實時準確監測ICP變化，評估腦水腫和腦功能情況，而且可引流腦脊液降低ICP。若ICP持續升高且>25 mmHg時，表明病情進展惡化，腦組織水腫和神經功能受損加劇，預后不良風險增加，判斷為緊急DC手術時機[9-10]。但有創ICP監測也存在不足，表現在：(1)急性大面積腦梗死患者已相當嚴重，有創ICP監測會造成額外創傷，部分家屬往往情緒激動，對顱腦有創操作持有排斥和抵觸心理；。(2)緊急腦室型傳感器置入術所需的探頭費用相對昂貴，對于經濟條件較差者可能難以接受，基層地區推廣使用存在一定難度。本研究顯示，研究組甘露醇使用次數、甘露醇日均使用量和住院時間均低于對照組，表明腦室型傳感器置入ICP監測，能減少甘露醇的使用量和縮短住院時間。其分析原因可能為：甘露醇藥物使用多依據臨床經驗，部分醫師為能積極控制ICP和減輕腦水腫，可能會多次使用甘露醇藥物且使用量大。而腦室型傳感器置入ICP監測能較好避免上述問題，依據ICP的實時監測情況指導降壓綜合干預，不僅提高降ICP干預措施的科學性，而且提高了甘露醇藥物使用的合理性[11-12]。此外，甘露醇使用過度存在諸多副作用，甚至加劇腦水腫，不利于神經功能恢復[9]。

本研究顯示，研究組6個月GOS預后良好率和Barthel指數也均高于對照組，與Robba等[13]報道相符，表明腦室型傳感器置入ICP監測在改善近期預后和生活自理能力方面有明顯優勢。分析其原因可能為：(1)實時監測ICP能及時準確了解ICP水平和病情變化，起到早期預警和及時診斷的作用，提高臨床干預的針對性和及時性，有效控制梗死體積/面積，進而減輕腦損害和降低腦疝風險；(2)實時監測ICP能準確判斷手術時機，為實施緊急DC手術治療提供可靠的客觀依據，有效解決了DC開展時間不及時、錯過最佳手術時機的弊端，對提高DC手術效果有益[14-15]。本研究進一步分析顯示，研究組手術治療者甘露醇使用次數、甘露醇日均使用量和住院時間也均低于對照組，6個月Barthel指數較高，表明腦室型傳感器置入ICP監測，ICP控制不佳者也能充分獲益，縮短住院時間和改善生活自理能力，原因與研究組DC患者圍術期的監護干預更科學有關。兩組手術治療者6個月預后良好率比較無明顯差異，可能與組間樣本量偏少有關，有創ICP監測不僅能及時準確判斷DC手術時機，而且術后持續ICP監測也能為后續監護干預提供依據，對病情恢復和改善預后有利。

綜上，腦室型傳感器置入ICP監測技術為急性大面積腦梗死病情監護和治療決策提供重要量化依據，不僅能準確判斷手術時機，而且可規范甘露醇藥物使用和縮短住院時間，在改善近期預后和生活自理能力方面也能讓患者充分獲益，值得推廣使用。