補腎化痰祛瘀針刺法輔助治療多囊卵巢綜合征的臨床療效

王景瀟，譚麗，張婷婷,

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，1.針灸科；2.婦科，上海 200437)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)常見于育齡婦女，主要病理特征為持續無排卵、雄激素分泌過多、胰島素抵抗，對機體生殖功能和糖脂代謝產生影響，臨床表現有月經紊亂、肥胖、多毛、痤瘡、不孕等[1-2]。含有各種孕激素的復方口服避孕藥是臨床治療PCOS無生育需求患者月經不調和高雄激素血癥的一線用藥，但該類藥物可能會增加靜脈血管栓塞風險[3]。因此，進一步探討PCOS患者診療方案，獲得更為確切且安全的療法尤為重要。中醫治療婦科疾病歷史悠久且療效顯著，是近年的研究熱點。中醫認為PCOS可分屬于“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇，“腎虛痰濁血瘀”是其的主要病機，腎虛所致的瘀血、痰濁既是PCOS的致病因素，又是病理性產物，二者互為因果，導致此病虛實夾雜，本虛標實，治療應以補腎化痰活血為主，才能從根本上改善氣血生化之源，充盛任沖二脈，為孕育胚胎提供良好的物質基礎。針灸是中醫特色療法，近年來大量報道[4-6]表明針刺輔助治療可改善PCOS患者月經不調、不孕。本研究擬探究補腎化痰祛瘀針刺法對PCOS的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院收治的120例PCOS患者，按照治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組實施常規西醫治療，觀察組在對照組的基礎上加以補腎化痰祛瘀針刺法治療。西醫診斷標準：參照2003年多囊卵巢綜合征診斷標準制訂[7-8]，須符合以下三項標準中的兩項：(1)閉經或月經稀發；(2)有高雄激素血癥和/或雄激素過多癥的臨床表現(伴痤瘡、脫發、多毛等癥狀)；(3)陰道或盆腔超聲顯示：一側或雙側卵巢可查見直徑2～9 mm的卵泡≥12個，或/和卵巢體積≥10 mL。中醫診斷標準：參照《中醫婦科學》、《中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準》，結合PCOS臨床表現，確定以下診斷標準[9-10]：(1)腎虛證：月經后期、月經過少或閉經，經血淡黯、稀薄，可有手足不溫、腰膝酸軟、頭暈目眩，耳鳴，小便清長，舌淡苔白，脈沉細。(2)痰濕證：月經后期、月經過少或閉經、經質粘膩，帶多粘稠，可伴有形體肥胖、頭昏身重、胸悶泛惡、四肢倦怠，便溏或大便粘滯，舌質淡，舌體胖，舌緣有齒痕，脈滑或脈濡。(3)血瘀證：月經后期、月經過少或閉經、經色紫暗、血塊多見，多伴有經行不暢、經行腹痛，疼痛部位固定、拒按，或可觸及下腹部腫塊，可伴有胸脅脹滿不適；舌紫黯，可有瘀點；脈弦或澀。納入標準：(1)符合PCOS中、西醫診斷患者；(2)年齡20～45歲；(3)治療前3個月內未進行影響內分泌水平的治療；(4)半年內無生育需求。排除標準：(1)合并其他嚴重原發病；(2)患有生殖器官實質性疾病；(3)精神障礙患者；(4)臨床資料不全患者。對照組中，年齡(27.24±5.21)歲；病程(2.70±0.59)年；已婚42例，未婚18例。觀察組中，年齡(26.03±6.76)歲；病程(2.64±0.53)年；已婚36例，未婚24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合赫爾辛基人體試驗準則。

1.2 治療方法

對照組給予炔雌醇環丙孕酮片(德國Schering GmbH & Co.Produktions KG)2 mg口服，1次/d，連服21 d后停藥至下個月經來潮第5 天開始服藥，連續服用6個月經周期。觀察組則在對照組的基礎上加以補腎化痰祛瘀針刺法治療，穴位：中極，關元，氣海，子宮(雙)，足三里(雙)，陰陵泉(雙)，豐隆(雙)，三陰交(雙)，地機(雙)，太沖(雙)。操作：患者平臥，局部消毒，先刺中極、關元、氣海穴，直刺1～1.5寸；然后刺子宮穴，雙側對稱取穴，直刺1～1.5寸；足三里，陰陵泉，豐隆，三陰交，地機穴雙側對稱取穴，直刺0.8～1.2寸；太沖穴雙側對稱取穴，直刺0.3～0.5寸。采用亳針平補平瀉法行針，針刺下腹部時，需產生較為明顯的得氣感，并放射至少腹、前陰區域。得氣后留針30 min。每周針刺治療2次，經期暫停，3個月經周期為1個療程，共治療兩個療程(無月經來潮、無排卵者治療6個月)。

1.3 觀察指標

(1)中醫證候積分[11]：以月經周期、經量、經色、經質為主癥，對患者的臨床癥狀、體征進行評分，根據各項分值的變化情況進行療效評價，分值越高，證候越重。記錄并比較患者治療前、后中醫證候評分。(2)臨床療效：按照中醫證候積分計算療效指數，療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：癥狀基本消失，療效指數≥90%；顯效：癥狀明顯緩解，66.67%≤療效指數<90%；有效：癥狀有部分緩解，33.33%≤療效指數<66.67%；無效：癥狀無緩解或癥狀加重，療效指數<30%。(3)記錄并比較患者治療前后月經紊亂、痤瘡情況及體質量指數(BMI)、腰臀圍比值(WHR)。(4)采集患者治療前后月經來潮第2～4天空腹靜脈血，離心取得血清后，采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)水平。(5)在治療前后窗口期采用陰道彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者子宮內膜厚度，計算子宮動脈搏動指數(plusatility index of uterine artery，PI)、子宮動脈阻力指數(resistance index of uterine artery，RI)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組中醫證候積分比較

治療后，兩組中醫證候積分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者中醫證候積分比較分)

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為86.67%，高于對照組的70.00%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組臨床癥狀、BMI、WHR比較

治療后，兩組痤瘡、多毛發生率降低(P<0.05)，BMI和WHR降低(P<0.05)；且觀察組痤瘡、多毛發生率、BMI和WHR均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀、BMI、WHR比較

2.4 兩組激素水平比較

治療后，兩組外周血FSH、LH、T水平均降低(P<0.05)，且觀察組外周血FSH、LH、T水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者激素水平比較

2.5 兩組子宮內膜容受性比較

治療后，兩組子宮內膜厚度均增加(P<0.05)，PI和RI均降低(P<0.05)；且觀察組子宮內膜厚度高于觀察組(P<0.05)，PI和RI均低于觀察組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者子宮內膜容受性比較

3 討論

西醫對PCOS的診斷和治療尚無統一認識，中醫對PCOS病因病機也各有主張，但普遍認為與腎、肝、脾關系緊密。歷來醫家也多有此方面描述，誠如《醫學正傳》所云“腎氣既乏，則經血日以干涸，漸而至于閉塞不通”[12]，腎為先天之本，腎虛則精血化生無力，沖任不盈，加之腎氣虛損，血行不暢而至血瘀，則經行不暢、閉經、不孕等。脾為后天之本，腎虛及脾，導致水谷精微運化無力，水液運化失司，日久成痰，從而引起肥胖和代謝失常，如若痰濕下注，停聚胞宮，則引發月經不調；《女科切要》云：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”[13]。肝藏血，肝失疏泄則沖任不充，血行不暢，瘀血內生，且大量臨床實踐[14-16]也已證實，痰濕血瘀阻滯胞宮為PCOS的主要病機，針刺治療PCOS所致不孕、胰島素抵抗等均有顯著療效[15]，針刺關元、歸來、足三里、三陰交可明顯改善PCOS大鼠激素水平以及胰島素抵抗情況，針刺臍周八穴可誘導肥胖型PCOS患者排卵，降低脂肪相關因子水平[16]。本研究以補腎化痰祛瘀針刺法治療PCOS，臨床療效達到86.67%，顯著高于對照組的70.00%，中醫證候積分也明顯低于對照組，表明補腎化痰祛瘀針刺法對PCOS患者具有顯著療效，與既往報道[17]結果相似。分析其原因可能為：臨床上針刺治療PCOS多將中醫“腎主生殖”與“經絡理論”相結合，沖、任均起于胞中，任脈為陰脈之海，主胞胎，可調節女子月經與生殖，沖脈也可調節月經、生殖，因其并于足少陰，亦可調節腎氣；脾運化水谷精微，推動氣血生化之作用，亦可化生經血，故選穴以任脈、督脈、沖脈及足太陰脾經為主。PCOS病位在真元之氣所藏之下腹部，因此主穴多為下腹部和下肢腧穴。多穴合用，具有健脾化濕、疏肝理氣、調節氣血陰陽之效，共同發揮改善機體平衡，調達沖任，改善患者子宮內膜容受性、促進優勢卵泡生長，調整月經周期，提高妊娠率的作用。

下丘腦促性腺激素釋放激素是LH合成的中樞調節器，可促進卵巢膜細胞中雄激素的合成，導致PCOS患者出現雄激素分泌過多、卵巢功能障礙和代謝紊亂[18]。FSH是一種糖蛋白，具有調節卵泡發生、卵母細胞選擇和性類固醇激素合成的作用[19]，血清FSH水平升高提示開始排卵。本研究中，補腎化痰祛瘀針刺法可顯著減輕PCOS患者高雄激素血癥臨床表現和肥胖，改善月經紊亂，降低外周血FSH、LH以及T水平，這與黃敬華等[20]的研究結果相似，另有研究[21]發現，電針刺激雌性大鼠三陰交和足三里穴可調節雌性大鼠下丘腦-垂體-卵巢軸穩態，由此可見補腎化痰祛瘀針刺法可對下丘腦-垂體-卵巢軸進行調節，從而平衡PCOS患者激素水平，改善高雄激素血癥和肥胖，促進排卵。

改善子宮內膜容受性對治療PCOS不孕具有重要意義，中醫將“溫腎助陽、活血化瘀”作為主要治則之一，也有研究表明針灸療法可有效改善子宮內膜容受性[22-23]。本研究指出PCOS患者經補腎化痰祛瘀針刺法治療后，子宮內膜厚度明顯增厚，PI和RI降低，表明補腎化痰祛瘀針刺法可明顯改善PCOS患者子宮內膜容受性，這與馬娟娟等[24]的研究結果一致。究其原因可能為：補腎化痰祛瘀針刺法通過活血化瘀改善盆腔血流情況和子宮微循環，并通過補益脾腎增強人體正氣，提升機體免疫力，促進子宮內膜生長，改善子宮內膜容受性。

綜上所述，補腎化痰祛瘀針刺法可有效降低PCOS患者中醫證候評分，降低外周血FSH、LH、T激素水平，減輕雄激素分泌過多的癥狀，改善子宮內膜容受性，療效較確切，值得臨床推廣，并對其作用機制展開更深入的研究。