冠狀動脈CT血管成像對心肌橋收縮期壓迫程度的診斷價值

周蕊，李健，郭慶樂，喬建民

(開灤總醫院放射科，河北 唐山 063000)

心肌橋是常見的先天性冠狀動脈血管畸形之一，表現為冠狀動脈節段被心肌纖維部分或完全覆蓋，多見于前降支中、遠段[1]。以往認為，心肌橋是一種良性的解剖變異，患者可長期無癥狀表現，但近年較多報道[2-3]指出，心肌橋造成冠狀動脈壓迫可能與心肌缺血、心律失常、心絞痛及心源性猝死等具有相關性。因此，評估心肌橋對冠狀動脈的壓迫程度尤為重要。冠狀動脈造影雖可直接呈現心肌橋的壓迫情況，但屬于有創操作，難以被患者接受。冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)是冠狀動脈疾病的首選無創診斷方法，能夠直觀呈現心肌橋的解剖學信息，且提供冠狀動脈血流動力學等豐富信息[4]，多項研究[5-6]也證實，冠狀動脈管腔密度衰減梯度(transluminal attenuation gradient，TAG)對冠狀動脈狹窄程度具有評估價值，但其是否能夠預測心肌橋血管壓迫程度仍有待明確。為此，本研究擬探討CCTA參數對心肌橋收縮期壓迫程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月在開灤總醫院行CCTA檢查的110例心肌橋患者作為研究對象。納入標準：(1)經CCTA或冠狀動脈造影顯示心肌橋的存在；(2)采用心電門控掃描技術，且收縮期、舒張期圖像均不存在偽影。排除標準：(1)心肌橋段血管伴隨阻塞性冠狀動脈疾病者；(2)心肌橋段血管存在嚴重鈣化者；(3)既往有冠狀動脈再血管化治療史者；(4)圖像質量差而影響診斷者。所有患者中，男性51例，女性59例；年齡(58.74±11.36)歲。根據收縮期壁管腔狹窄率，將所有患者分為顯著壓迫組(n=38，收縮期狹窄率≥50%)、輕度壓迫組(n=40，收縮期狹窄率10%～49%)和無壓迫組(n=32，收縮期狹窄率<10%)[7]。

1.2 CCTA檢查方法

采用德國Siemens公司第二代雙源CT掃描儀通過心電門控技術進行掃描。掃描前2～3 min患者予以硝酸甘油舌下含服，以使冠狀動脈擴張。采用高壓注射器經患者肘靜脈予以非離子對比劑碘普胺(370 mg I/mL)60 mL注射，速率為4.5～5.0 mL/s；應用人工智能觸發掃描，將興趣區設于升主動脈處，觸發閾值≥100 HU，延遲7 s后自動觸發掃描。掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為320 mAs，X線管旋轉時間設置為0.28 s/圈，準直為64×2×0.6 mm。

1.3 圖像分析

采用Siemens Syngo Via后處理工作站進行圖像分析。采用多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)、容積顯示(volume rendering，VR)等進行圖像的后處理。心肌橋的診斷標準為冠狀動脈某血管節段完全被心肌組織包圍。于舒張期圖像上對心肌橋長度、深度以及冠狀動脈管腔內密度進行測量。于CPR最佳顯示面上進行心肌橋長度得的測量，由冠狀動脈進入心肌段起至走出心肌段之間的距離。于血管截面圖像上進行心肌橋深度的測量，取心肌表面垂直于血管腔段的最深位置進行測量。于血管截面上進行冠狀動脈管腔內密度的測量，由靶血管開口位置起到冠狀動脈走出心肌段結束，每隔5 mm手動勾畫感興趣區(2 mm2左右)，進行管腔內CT值的測定，每支靶血管進行2次測量，計算心肌橋段管腔內平均CT值，及心肌橋段近段管腔內平均CT值，計算TAG=(心肌橋段近段官腔內平均CT值-心肌橋段管腔內平均CT值)/心肌橋段近段官腔內平均CT值×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組臨床特征比較

不同收縮期壓迫程度組患者性別、年齡、并發高血壓、并發糖尿病、并發高血脂等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組臨床特征比較

2.2 三組CCTA參數比較

相比無壓迫組，顯著壓迫組或輕度壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)；相比輕度壓迫組，顯著壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)。見表2。

表2 三組CCTA參數比較

2.3 CCTA參數對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價值

ROC曲線分析顯示，CCTA參數TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均對心肌橋收縮壓迫程度有一定診斷效能，其中以TAG診斷效能最高，其診斷顯著壓迫和存在壓迫的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.891和0.899。當TAG>18.02%，診斷顯著壓迫的敏感度為73.7%、特異度為93.1%；當TAG>11.53%，診斷存在壓迫的敏感度為84.6%、特異度為93.70%。見表3及圖1。

表3 CCTA參數對心肌橋收縮顯著壓迫、存在壓迫的診斷效能

3 討論

心肌橋收縮期壓迫可能導致冠狀動脈血流動力學的改變，進而引起心肌缺血等一系列臨床癥狀表現，甚至可能誘發猝死[8-9]。因此，診斷心肌橋壓迫程度有著重要意義。冠狀動脈造影曾被認為心肌橋診斷的金標準，可通過觀察壁冠狀動脈在收縮期、舒張期管徑變化來判斷心肌橋的存在[10]。但既往文獻[11]報道冠狀動脈造影對心肌橋的檢出率低于CCTA，并且冠狀動脈造影是有創性操作。因此CCTA有望成為心肌橋的首選診斷方法。CCTA并非依賴冠狀動脈本身在收縮期的一過性狹窄，而是通過直觀呈現冠狀動脈與心肌之間的空間關系來進行診斷，故診斷心肌橋的敏感度更高。

然而，Kim等[11]指出，CCTA對心肌橋收縮期壓迫診斷的特異性較低，僅為23%～46%。以往CCTA對于心肌橋收縮期冠狀動脈的壓迫程度的評估較為困難，原因在于壓迫程度的準確評估還需要無偽影干擾的舒張末期圖像和收縮末期圖像。但前瞻性心電門控CCTA僅采集單期相圖像，回顧性心電門控雖可同時得到收縮期圖像和舒張期圖像，難以獲得準確的舒張末期圖像和收縮末期圖像，同時由于輻射劑量控制原則，收縮期圖像常存在較大造影，難以清晰呈現心肌橋收縮期管腔壓迫情況[12]。另外，在采用CCTA診斷的心肌橋患者中，僅23%～46%存在動態壓迫，大部分患者并無心肌缺血等臨床癥狀表現[13-14]。盡管已有學者對CCTA傳統參數如心肌橋長度、深度進行了研究，但關于它們能否診斷心肌橋壓迫程度仍未明確。

本研究在心肌橋長度、深度之外，還探討了新型CCTA參數TAG對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價值，結果顯示，相比無壓迫組，顯著壓迫組或輕度壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)；相比輕度壓迫組，顯著壓迫組TAG、心肌橋長度和心肌橋深度均增大(P<0.05)。由此可見，TAG、心肌橋長度、心肌橋深度均與心肌橋收縮壓迫具有相關性。本研究還應用ROC曲線評價了以上CCTA參數對心肌橋收縮壓迫程度的診斷價值，結果顯示，三者均有一定診斷價值，且TAG的診斷效能最高，其診斷顯著壓迫、存在壓迫的AUC值分別為0.891、0.899。故心肌橋段管腔內密度衰減率可持續于整個心動周期[15]。當存在顯著動態壓迫時，舒張期TAG更加顯著。

本研究存在局限性：(1)作為回顧性研究，難免存在病例選擇偏倚，且樣本量較小，關于CCTA參數對于心肌橋壓迫程度的診斷價值仍有待大樣本量的研究進行驗證；(2)未涉及預后研究，關于CCTA參數與心肌橋患者臨床預后的關系有待繼續長期隨訪研究觀察。

綜上，CCTA參數對于心肌橋收縮期壓迫程度有診斷價值，其中以TAG診斷的效能最高。