不同程度宮腔粘連患者子宮內膜參數對妊娠結局的預測價值

龐慧賢，姜偉，江寧珠，范麗萍

(華中科技大學協和深圳醫院超聲科，廣東 深圳 518000)

子宮內膜容受性定義為子宮內膜準許胚囊定位、黏附、侵潤并促使間質內膜發生順應性改變，使胚胎成功著床的一種能力，是成功妊娠的必要條件[1]。臨床研究[2]發現，在發生子宮病變時，患者子宮內膜容受性或多或少會受到影響，導致患者不孕或流產。宮腔粘連是女性常見的宮腔病變類型，主要表現為月經不調。有循證醫學證據[3]表明，宮腔粘連可通過改變宮腔生理結構及內膜相關生物分子的表達等途徑降低子宮內膜容受性，從而影響胚胎著床。目前，臨床主要通過組織形態學檢測(胞飲突)、超聲檢查評估子宮內膜容受性，其中胞飲突屬于有創操作，而超聲診斷的特異性尚待進一步驗證[4]。隨著超聲影像技術的發展，經陰道容積超聲的應用不僅能清晰顯示宮腔形態結構，還能定量測量內膜厚度、體積及血流變化，有助于提高在子宮內膜容受性方面的診斷價值[5]。本研究旨在探討不同程度宮腔粘連患者子宮內膜參數對妊娠結局的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月華中科技大學協和深圳醫院收治的90例宮腔粘連患者為研究對象，根據宮腔鏡檢查結果分為輕度組(n=36)、中度組(n=32)、重度組(n=22)；根據行宮腔粘連分離術治療后隨訪1～2年不同妊娠結局分為妊娠組(n=27)和非妊娠組(n=63)。納入標準：(1)符合宮腔粘連臨床診斷標準及分級評分標準[6-7]，經宮腔鏡檢查確診；(2)年齡20～40歲，且有生育需求；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)心、肝、腎功能嚴重異常者；(2)合并有惡性腫瘤、生殖系統感染或其他子宮病變者；(3)宮腔粘連之外其他因素所致的不孕癥者。

1.2 方法

均行宮腔粘連分離術治療，并于排卵日進行經陰道容積能量多普勒超聲檢查，所用儀器為GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，并配有容積探頭，頻率在5～9 MHz。受檢前，叮囑患者排盡尿液，取截石位于檢查床。用超聲耦合劑涂抹探頭并套上避孕套，將探頭置入患者陰道內，首先進行二維程序掃查，觀察并記錄宮腔位置、結構、回聲、內膜厚度(ED)、血流信號等。隨后保持探頭不動，啟動容積掃查程序，調整相應參數，確保宮腔容積處于取樣容積內，采集子宮容積容積數據使用VACOL 軟件計算內膜體積(EV)、內膜區血管指數(VI)、血流指數(FI)、血管血流指數(VFI)等數值。

1.3 觀察指標

(1)不同宮腔粘連程度組患者子宮內膜超聲參數；(2)術后隨訪1～2年不同宮腔粘連程度患者術后妊娠情況：包括妊娠率、流產率、活產率、非妊娠率；(3)不同妊娠結局患者子宮內膜超聲參數；(4)子宮內膜超聲參數對妊娠結局的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同宮腔粘連程度組患者子宮內膜超聲參數比較

術前，輕、中、重度組患者ED、EV、VI、FI、VFI比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且且重度組<中度組<輕度組(P<0.05)。見表1。

表1 不同宮腔粘連程度組患者子宮內膜超聲參數比較

2.2 不同宮腔粘連程度患者術后妊娠情況比較

術后隨訪1～2年顯示，90例患者中，有27例妊娠，妊娠率為30.00%(27/90)，其中輕度組妊娠16例，活產14例；中度組妊娠10例，活產4例；重度組妊娠1例，活產0例。輕、中、重度組患者活產率(87.50%vs.40.00%vs.0.00%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且輕度組>中度組>重度組(P<0.05)。

2.3 妊娠組與非妊娠組子宮內膜超聲參數比較

妊娠組和非妊娠組患者術前術后ED比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者ED均高于術前(P<0.05)。妊娠組術前術后EV、VI、FI、VFI值均高于非妊娠組(P<0.05)，且兩組患者術后均高于術前(P<0.05)。見表2。

表2 妊娠組與非妊娠組子宮內膜超聲參數比較

2.4 子宮內膜超聲參數對妊娠結局的預測價值

ROC曲線分析顯示，子宮內膜VFI對妊娠結局的預測價值最高，曲線面積(AUC)為0.884，95%CI為0.799～0.942，其次為FI、VI、EV。見表3及圖1。

3 討論

據調查[8]顯示，子宮內膜容受性低下是胚胎反復著床失敗的主要病因之一，而宮腔粘連與子宮內膜容受性有明顯相關性。目前，胞飲突是臨床評估子宮內膜容受性的最直觀的標志物。相關動物研究[9]顯示，宮腔粘連組新西蘭大白兔與正常組內膜分布存在明顯區別，且胞飲突表達受抑制，氧化再生纖維素防粘連膜可通過上調胞飲突表達，提高子宮內膜容受性。但胞飲突屬于有創操作，取材困難，可能還會影響胚胎著床，臨床應用受限，因此經陰道超聲受到廣泛關注。

超聲下子宮內膜容受性評估指標有內膜厚度、容積、類型及血流情況，白瑞芳等[10]于黃體期對宮腔粘連患者進行超聲造影發現，宮腔粘連主要超聲表現為內膜厚度不均、回聲增強、宮腔線模糊，而且輕、中、重度組ED、EV差異明顯，與本研究結果一致，原因是宮腔粘連會影響內膜生長，粘連情況越嚴重，內膜生長越受限，內膜變薄則內腔容積減小，血流灌注信號降低[11]。因此，內膜超聲參數ED、EV、VI、FI、VFI可用于反映宮腔粘連程度。王錦惠等[12]研究顯示，相比于二維超聲，容積超聲參數VI、FI、VFI對子宮內膜容受性的評估價值更高，可預測體外授精-胚胎移植(IVF-ET)臨床結局，是因為子宮內膜及內膜下血流可直接反映胚胎著床區域的微環境，該區域血流灌注情況對子宮內膜容受性的影響更大，而經陰道容積能量多普勒超聲提高了子宮內膜低速血流敏感度，而且VI、FI、VFI還可對子宮動脈灌注情況進行量化，在一定程度上提高了子宮內膜容受性的評估效能[13]。本研究通過1～2年隨訪發現，輕、中、重度組患者妊娠結局差異有統計學意義(P<0.05)，且輕度組高于中、重度組(P<0.05)，提示宮腔粘連程度與臨床妊娠結局存在一定的相關性，原因可能與宮腔粘連患者子宮內膜容受性不同有關，宮腔粘連越嚴重，治療難度越大，術后妊娠率越低[14]。

為進一步評估經陰道容積超聲預測妊娠結局的價值，本研究對比妊娠組、非妊娠組術前術后超聲參數發現，術前術后，兩組ED差異無統計學意義(P>0.05)，而EV、VI、FI、VFI高于非妊娠組(P<0.05)，說明單純ED不能預測宮腔粘連患者臨床妊娠結局，內膜容積及血流參數對預測妊娠結局有一定的價值。既往研究[15-16]顯示，在月經周期的不同階段，不孕婦女與正常婦女ED差異不明顯，宮腔粘連分離術后單純ED增厚，無法預示妊娠結局。關于EV與妊娠結局的相關性臨床尚存爭議。有學者研究[17]認為，EV<2mL妊娠的可能性較小；也有研究[18]發現，EV對妊娠結局無明顯影響。ROC曲線分析顯示，EV預測宮腔粘連患者妊娠結局的AUC值為0.635，與既往多數研究[19-20]趨勢相同，EV可能影響妊娠結局，但價值不高。此外，VI、FI、VFI預測宮腔粘連患者妊娠結局的AUC值分別為0.683、0.722、0.884，提示超聲血流參數能較好的預測宮腔粘連患者妊娠結局。

綜上所述，經陰道容積超聲檢查不僅能夠評估宮腔粘連患者的子宮內膜容受性，對于評估患者的妊娠結局也有一定的臨床意義。