HFNC與BiPAP在急性左心衰竭患者有創機械通氣拔管后的應用對比

鄒暉，葉正龍，梅程清，劉尚香，胡志青

(南京江北人民醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210048)

急性左心衰竭是一類因心臟功能障礙而導致靜脈回心血量無法有效排出心臟，從而引起肺淤血、腔靜脈淤血等癥候群的心血管內科常見疾病[1]。流行病學研究[2]顯示，急性左心衰竭好發于65歲以上的老年人，早期以不明原因的疲乏、運動耐量降低等為主要癥狀。隨著疾病持續進展，導致患者心內負荷驟然增加，增加肺循環壓力，出現低灌注、心源性休克及呼吸衰竭等典型癥狀。臨床治療中有創機械通氣是一種有效的治療方法，但長時間有創機械通氣治療可導致肺損傷等不良事件[3]。現臨床無創正壓通氣成為搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭的重要手段，雙水平無創正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)可有效改善患者通氣、換氣功能，但對患者呼吸道分泌物的清理效果較差，具有一定局限[4]。經鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula，HFNC)技術現多用于新生兒呼吸衰竭的治療，并獲得良好療效[5]，其與BiPAP在急性左心衰竭患者有創機械通氣拔管后的應用效果尚存在爭議。本研究擬探究BiPAP和HFNC兩種通氣治療方案對急性左心衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月至2020年12月南京江北人民醫院66例有創機械通氣拔管后發生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析。依據不同治療方法將患者分為HFNC組與BiPAP組，HFNC組患者38例，BiPAP組患者28例。本研究已經醫院倫理會員會批準。納入標準：(1)符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[6]中對急性左心衰診斷標準者；(2)符合《內科學》中急性呼吸衰竭診斷標準者；(3)有創機械通氣拔管后出現呼吸衰竭癥狀者；(4)心功能紐約心臟學會(New York Heart Association，NYHA)分級為Ⅲ～Ⅳ者。排除標準：(1)多次插管進行機械通氣過程者；(2)客觀原因導致呼吸機密封性維持差者；(3)呼吸道分泌物過多且無自主排痰能力者；(4)具有HFNC及BiPAP治療禁忌癥者。兩組患者性別、年齡、原發病病程、急性生理和慢性健康評分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE-II)、原發性疾病及美國紐約心臟病協會(classification of nyha heart function，NYHA)分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎治療，包括抗心衰藥物、營養支持等，動態監測患者各項生命體征，待其有創機械通氣拔管后給予3～5 L/min的鼻導管吸氧。當患者出現呼吸頻率、血氣指標異常時，則給予相應治療。(1)BiPAP組具體治療方式，患者采用瑞思邁VPAP雙水平無創正壓呼吸機(澳大利亞ResMed公司)，使用ST模式，參數中吸氣壓力初始為10～12 cm H2O，治療1 h后可根據其生命體征變化情況給予增加至14～20 cm H2O維持，呼氣末壓力4～8 cm H2O，吸氧流量為8～10 L/min，保持血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)>90%，后根據相關指標調整吸氣壓力及呼氣末壓力，直到下調至5 cm H2O，則改用鼻導管吸氧，指標穩定后可脫機。(2)HFNC組具體治療方式，患者采用AIRVO2高流量濕化氧療系統(新西蘭費雪派克公司)治療，溫度調至34～37 ℃，流速為40～60 L/min，設置吸入氧濃度為40%～50%，監測患者體征參數，并適當調整流速、氧濃度、溫濕度。待呼吸可維持<20次/min，SpO2>90%，氧合指數>200則脫機。

1.3 觀察指標

(1)血壓指標，采用PHILIP MP50多參數監護儀進行有創血壓監測，比較兩組治療前、治療2 h后患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)。(2)血氣分析，通過美國GEM4000血氣分析儀測定治療前、治療2 h后患者橈動脈血液的pH值、動脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(pa0rtial pressure of carbon dioxygen，PaCO2)、SpO2水平。(3)心功能，采用PHILIP MP50多參數監護儀測定治療前、治療7 h后的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)。(4)檢測B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，采用微粒子化學發光免疫分析法(microparticle chemiluminescence immunoassay，CMIA)檢測患者治療前、治療7 h后的BNP，取患者外周靜脈血3 mL，血標本置于含有抑肽酶和乙二胺四乙酸的采血管內混勻，2 000 rpm離心后待測，經全自動免疫分析儀定標程序與質控程序自動分析，輸出定量結果。BNP試劑盒購自Abbott Laboratories公司，嚴格按照說明書進行操作。(5)左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用邁瑞 M9彩色多普勒超聲診斷儀測定LVEF。(6)記錄其他圍治療期指標，包括48 h內再次氣管插管率、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、28 d病死率、ICU病房停留時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組血壓指標比較

治療前，兩組SBP、DBP、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2 h后，兩組患者SBP、DBP、MAP均低于治療前(P<0.05)，且HFNC組低于BiPAP組 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SBP、DBP、MAP水平比較

2.2 兩組血氣指標比較

治療前，兩組pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療2 h后，兩組患者PaO2、SpO2均較治療前上升(P<0.05)，PaCO2較治療前均下降(P<0.05)，且HFNC組上述指標變化幅度高于BiPAP組(P<0.05)，但兩組pH值與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者pH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比較

2.3 兩組心功能指標比較

治療7 h后，兩組患者HR、RR、BNP均下降(P<0.05)，而LVEF上升，且除LVEF外，HFNC組上述指標變化幅度高于BiPAP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者HR、RR、BNP、LVEF水平比較

2.4 兩組圍治療期指標比較

HFNC組患者ICU停留時間低于BiPAP組(P<0.05)，而兩組48 h內再次氣管插管率、VAP發生率、28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者圍治療期指標比較

3 討論

急性左心衰竭主要病因包括心肌梗死、血壓急劇升高等，最終表現為肺淤血及組織器官低灌注等[7]。急性左心衰竭病程進展較快，為最大程度降低患者心肺功能損傷，發病后應及時入院進行有創機械通氣助患者度過危重時期，后序貫無創通氣輔助康復。但有創通氣設備撤機時，患者自主呼吸功能并未有效恢復，呼吸衰竭的發生率較高，加劇患者病情并造成機體負擔[8]。因此，對急性左心衰竭患者的干預還需重視對機械通氣拔管后可能導致的呼吸衰竭，拔管后選擇合理的無創通氣方式，也是幫助患者機體恢復、回歸正常生活的要點[9]。

傳統機械通氣治療時間過長患者不僅舒適度較差，還易出現不同程度的肺泡塌陷，額外造成機體負擔[10]。隨著科技發展，新的無創通氣方式HFNC與BiPAP逐漸興起，多用于緩解各類呼吸道疾病或心肺功能失調造成的呼吸衰竭，其中，HFNC使用靈活度高，氧流量及氣體溫度可控，而BiPAP可以輔助患者進行自主呼吸[11]。因此，本研究選擇以上兩種方式為拔管后發生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者進行治療，結果顯示，HFNC組ICU停留時間低于BiPAP組，其他圍術期指標無顯著差異，說明HFNC通氣方式治療效率更快，且無并發癥增加情況，是緩解急性呼吸衰竭的有效方法。同時，兩組患者血壓指標、血氣指標均改善，其中HFNC組改善效果優于BiPAP組。究其原因可能是由于BiPAP正壓通氣治療雖然助患者恢復自主呼吸功能有較好效果[12]，但易漏氣、密封性差的缺點使治療治療有一定局限性；而HFNC設備相對于BiPAP不僅可以對吸入氣體進行加溫保濕效果，吸入時較為舒緩，異物感較輕，還有幫助纖毛清除的效果，可以有效排除氣道內異[13]，同時，HFNC可以提高氧氣與鼻咽內作用面積，最大程度幫助調節肺部通氣功能，而高流量氧療可精準調控吸氧濃度同時兼具正壓通氣的效能，降低呼吸肌疲勞指數，改善血壓、血氣指標等[14]。

BNP是心功能與肺動脈壓水平異常的有效評估指標，BNP升高促使機體水鈉潴留加重心室代償，患者心肺負荷過高，疾病危險程度加深。經本研究發現，兩組患者治療后的心功能指標均可在一定程度上得到恢復，且HFNC恢復效果更優。雖然BiPAP正壓效果對心肺功能有調節作用，但胸內壓上升有一定風險造成回心血量降低，壓迫心臟舒張功能。而HFNC保證患者持續供氧，降低其低水平氣道內正壓從而緩解氣道內殘存死腔，改善二氧化碳潴留情況，從而緩解胸膜腔內壓與左心室的血液循環，起到更好調節心功能的作用[15]。此外，雖然本研究結果發現HFNC治療效果較理想，但在實際臨床應用中，因患者自身病情差異較大，還需根據檢測指標制定個性化治療方案，選擇合適的干預方式。

綜上所述，對急性左心衰竭患者有創機械通氣拔管后給予HFNC治療可有效促進其血壓、血氣指標的好轉，幫助BNP水平降低及心功能的恢復，具有推廣價值。