血清Hcy、Lp-PLA2水平與2型糖尿病患者微血管病變的相關性研究

孫冠媛，王素莉，楊飛，田寧寧

(中國人民武裝警察部隊特色醫學中心內分泌與血液科，天津 300162)

糖尿病微血管病變(diabetic microangiopathy，DMAP)包括糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)等，是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者常見慢性并發癥，一般認為與長期高血糖狀態導致的血管內皮損傷、血粘度增高、基底膜病變、微循環障礙有關，是致患者殘疾、死亡的重要原因[1]。因此，尋找DMAP相關影響因素用以指導臨床監測病情或診斷顯得尤為重要。雖然DR與DN起病的確切機制尚不明晰，但越來越多的證據[2-3]提示，DMAP的發生發展與血管內皮功能紊亂密切相關。同型半胱氨酸(Hcy)是機體中蛋氨酸代謝的中間產物，在多種需甲基化反應、能量代謝中作用重要。研究[4-5]顯示，Hcy作為血管損傷性氨基酸與心腦血管疾病聯系密切，高水平Hcy是其血管病變的獨立危險因素。脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)由血管內膜的肥大細胞、T細胞、巨噬細胞分泌，可通過水解氧化磷脂促進氧化游離脂肪酸、溶血卵磷脂等促炎脂類物質的生成，常被認為是特異性血管炎癥標志物，具有促進動脈粥樣硬化(AS)的作用[6]。但目前關于Hcy、Lp-PLA2在DMAP中的作用研究相對還不夠充分。本研究旨在探討Hcy、Lp-PLA2與T2DM患者DMAP的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月中國人民武裝警察部隊特色醫學中心收治的240例T2DM患者為研究對象。其中，男性124例，女性116例；平均年齡(62.46±11.07)歲。根據患者是否合并微血管病變將240例T2DM患者分為單純T2DM組(n=82)和病變組(n=158)；病變組根據合并微血管病變類型分為DR組(n=51)、DN組(n=56)和DR+DN組(n=51)；再根據病變程度將DR組分為非增殖型糖尿病視網膜病變(NPDR)組(n=31)、增殖型糖尿病視網膜病變(PDR)組(n=20)，將DN組分為早期DN組(DKD Ⅰ～Ⅲ期，n=42)、中晚期DN組(DKD Ⅳ～Ⅴ期，n=14)。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核審批，患者知情同意。納入標準：(1)確診為T2DM；(2)完成DMAP篩查；(3)生命體征平穩，意識清醒；(4)各項臨床資料清晰、完整。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、原發性腎臟疾病、嚴重心血管疾病、血液性疾病、自身免疫性疾病、肝損害者；(2)合并急性或慢性感染者；(3)高血壓未經嚴格控制者(>160/95 mmHg)；(4)已確診為大血管病變者；(5)有視網膜光凝術或藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、病程、體質指數(BMI)、合并癥、吸煙、飲酒、收縮壓(SPB)、舒張壓(DPB)、心率(HR)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(eGFR)、ACR及血清Hcy、Lp-PLA2水平。血樣均為空腹外周靜脈血，其中Hcy及TC、LDL-C、hs-CRP、SCr、BUN等使用全自動生化分析儀(AU5800，Beckman Coulter)檢測，Lp-PLA2采用酶聯免疫吸附法(ELISA)(上海酶聯生物科技有限公司)；FPG使用葡萄糖氧化酶法、HbA1c使用高效液相色譜法檢測。

1.2.2 糖尿病微血管病變診斷標準 (1)DR診斷標準[7]：經散瞳后眼底鏡檢查、眼底熒光造影、眼底照相等檢查發現滲出、出血、血管增生、微血管瘤等癥狀，依據2014年中華醫學會眼科學會眼底病學組糖尿病視網膜病變臨床診療指南中分期標準予以診斷。(2)DN診斷標準[8]：在排除腎炎、發熱、尿路梗阻、尿路感染等影響尿白蛋白的因素外，在3個月內的尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)檢查出現隨機大于兩次的ACR>30 mg/g，即可予以診斷。

1.3 觀察指標

(1)單純T2DM組和病變組患者臨床資料；(2)不同病變類型的T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平；(3)NPDR組和PDR組血清Hcy、Lp-PLA2水平；(4)早期DN組和中晚期DN組血清Hcy、Lp-PLA2水平；(5)影響DMAP的多因素Logistic回歸分析；(6)Hcy、Lp-PLA2 對DMAP的診斷效能。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 單純T2DM組和病變組患者臨床資料比較

與單純T2DM組相比，病變組的病程更長(P<0.05)，合并高血脂癥及飲酒者占比更多(P<0.05)，TC、HbA1c、FPG、SCr、BUN、ACR、Hcy、Lp-PLA2更高(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、合并高血壓癥、血壓、HR等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單純T2DM組和病變組患者臨床資料比較

2.2 不同病變類型T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

DN組和DR+DN組Hcy水平均高于單純T2DM組(P<0.05)，且DR+DN組高于DR組(P<0.05)。單純T2DM組、DR組、DN組、DR+DN組的Lp-PLA2水平呈依次升高，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同病變類型T2DM患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.3 NPDR組和PDR組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

PDR組血清Lp-PLA2水平高于NPDR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 NPDR組和PDR組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.4 早期DN組和中晚期DN組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

中晚期DN組血清Hcy、Lp-PLA2水平高于早期DN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 早期DN組和中晚期DN組患者血清Hcy、Lp-PLA2水平比較

2.5 影響DMAP的多因素Logistic回歸分析

以T2DM患者是否發生微血管病變為因變量，以血清Hcy、Lp-PLA2水平為自變量，Logistic回歸分析結果顯示，血清Hcy、Lp-PLA2水平均是DMAP的獨立影響因素(P<0.05)。

表5 影響DMAP的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清Hcy、Lp-PLA2水平對DMAP的診斷價值

ROC曲線分析顯示，Hcy、Lp-PLA2診斷DMAP的曲線下面積(AUC)分別為0.742、0.800；二者聯合的AUC最大，為0.963，敏感度、特異度分別為86.79%、97.35%。見表6。

表6 血清Hcy、Lp-PLA2水平對DMAP的診斷價值

3 討論

DMAP在臨床上主要表現為DR、DN等，其中，DR是全球成人致盲首要病因，而DN則是導致終末期腎病的首要原因，嚴重影響患者生命質量[9]。DR常較DN更早發生[10]。既往研究[11]指出，年齡、病程、血脂、ACR等均是DMAP的危險因素。本研究結果也顯示，病變組較單純T2DM組的病程更長(P<0.05)，HbA1c、SCr、BUN、ACR、Hcy、Lp-PLA2均更高(P<0.05)，提示隨著T2DM患者病程的增長，其發生DMAP的風險將顯著增加，患者血糖控制不佳也會增加DMAP風險，因此，應持續關注血糖控制狀，定期篩查微血管病變以期通過積極有效的干預改善預后。

有研究[12]認為，因持續高血糖狀態導致的血管內皮功能損傷是DMAP的始動因素或促進因素。在發生某些病理改變時，Hcy因難以進一步轉化或代謝而滯留入血，引發高Hcy血癥，損害血管內皮功能、促進形成血栓，加重微循環障礙，機制如下：(1)Hcy氧化生成的H2O2、超氧化物等會直接加重血管內皮細胞的脂質過氧化反應，并通過降低細胞外過氧化物相關酶的黏附作用而降低內皮細胞拮抗氧化損傷的能力[13]；(2)Hcy提高血栓素A2的合成而增加血小板的聚集性和黏附性，增加血流阻力[14]；(3)Hcy還可刺激血管平滑肌過度增殖，導致血管壁增厚，減弱血管舒縮功能等[15]。本研究發現，DN組和DR+DN組Hcy水平均高于單純T2DM組(P<0.05)，且DR+DN組更高(P<0.05)，中晚期DN患者中也高于早期DN患者(P<0.05)，但在PDR組和NPDR組中無明顯差異(P>0.05)，表明血清Hcy與DMAP的發生具有緊密聯系，且與DN的關系更為密切。陳愛靜等[16]研究也證實，Hcy是DN的獨立危險因素。

Lp-PLA2則是一種重要的特異性血管炎癥標志物。既往研究[17]發現，Lp-PLA2可能通過介導亞炎癥反應引起血管內皮功能障礙。楊冰等[18]研究發現，Lp-PLA2促炎性作用不僅會誘導斑塊生成，還會增加斑塊易損性，促進AS進展。而AS作為全身性疾病可在不同級別、不同大小的血管內發生，導致微小動脈血管壁增厚，縮小管腔、加速微血栓形成，進而影響視網膜、腎臟等微血管血流，影響視網膜、腎臟等的血液供應，損傷相應細胞，促進DR、DN的發生發展。Lupo等[19]的動物實驗提示，內皮細胞、視網膜周細胞在高糖環境下的Lp-PLA2表達水平均明顯提高；Staurenghi等[20]研究則發現，Lp-PLA2抑制劑可保護因高糖環境受損的血-視網膜屏障，積極改善DR和黃斑水腫，提示抑制Lp-PLA2水平對控制DR進展是有利的。DN與DR有著相似的病理基礎。王志劍等[21]研究發現，Lp-PLA2與DN具有明顯相關性，對T2MD患者發生DN有一定預測作用。本研究結果顯示，單純T2DM組、DR組、DN組、DR+DN組的Lp-PLA2水平呈依次升高(P>0.05)，且血清Lp-PLA2水平在不同病變程度的DR和DN患者中均顯示出明顯差異(P>0.05)，表明血清Lp-PLA2與DMAP的發生發展關系密切。多因素Logistic回歸分析則進一步證實，血清Hcy、Lp-PLA2水平均是DMAP的獨立影響因素；ROC曲線分析顯示，二者聯合應用診斷DMAP的AUC達到了0.963，高于單項指標(P>0.05)，表明血清Hcy聯合Lp-PLA2對DMAP具較高的診斷效能。

綜上所述，血清Hcy、Lp-PLA2均與DR、DN的發生發展密切相關，是DMAP的獨立影響因素，二者聯合用于DMAP診斷中具較高的診斷效能。臨床在診療T2MD患者時應密切關注患者的血清Hcy、Lp-PLA2水平，對存在較高DMAP風險的患者進行預防性干預，以改善患者預后，發揮其病情監測和診斷的積極作用。