了解這五點，不懼他汀副作用

血脂異常是導致心腦血管病的重要危險因素。大量臨床研究證實，他汀類藥物可預防心腦血管病、降低心血管事件及死亡的風險。近年，非他汀類調脂藥物也廣泛用于血脂異常的治療。大家對藥物安全性的擔憂導致了用藥不足、停藥率高的現狀?，F在回答一下大家關心的他汀調脂問題。

哪些人要服用他汀類藥物

對于高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥ 3.4 毫摩爾/ 升（130 毫克/ 分升）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜ 1.04 毫摩爾/ 升（40 毫克/ 分升）、動脈粥樣硬化性疾?。íM窄＞ 50%）、微量白蛋白尿、視網膜病變、腎病、男≥ 45 歲、女≥ 55 歲、吸煙、體質指數（BMI）≥ 28、存在早發缺血性心管病家族史的患者，要進行心血管病危險分層，確定血脂管理目標及治療策略，決定是否服用他汀。

服用他汀類藥物是否需要監測

在服用他汀類藥物前后4 周復查血脂、肌酶及肝腎功能，服藥時應監測有無肌痛、乏力和消化道癥狀等不良反應，長期使用應定期隨診。

服用他汀類藥物后出現肌肉或消化道癥狀的患者，應監測肌酶及肝功能。如肌酸激酶（CK）升高未超過正常上限4 倍且肌肉癥狀輕微或谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）升高未超過正常上限3 倍，可繼續服用他汀類藥物并復查。血CK 升高超過正常上限4 倍或ALT、AST 超過正常上限3 倍及膽紅素升高，應停用或減少他汀劑量，恢復正常后再次評估他汀的獲益/ 風險，決定是否繼續服用他汀類藥物或換用其他調脂藥物。

若需繼續使用調脂藥物，可更換種類或減少劑量后密切隨診觀察。如CK 升高超過正常上限10 倍，應立即停用他汀并住院進行水化治療。

接受他汀治療3 ?6 個月后血脂未達標者，應調整他汀劑量或種類，必要時加用依折麥布或PCSK9 抑制劑，達標后每隔6 ?12 個月進行復查。

服用他汀類藥物有哪些注意事項

通常，患者使用低中劑量他汀類藥物即可使LDL-C 達標，因此應從低計量或中等劑量開始服用并根據療效調整劑量，他汀不耐受時可減少劑量或換用不同類型的他汀。老年、肝腎功能減退、聯用多種藥物的患者，容易發生藥物相互作用及不良反應。他汀與其他調脂藥物合用時，可增加肝臟及肌肉損傷等風險，需關注個體特點，選擇體內不同代謝途徑的藥物，避免大劑量聯用并監測藥物是否因相互作用而引發不良反應。

調脂藥物應堅持長期使用，無特殊原因不應停藥。否則，停藥后血脂升高甚至反跳，將使心血管事件及死亡率明顯增加。

如何減輕他汀的不良反應

通常，他汀類藥物的安全性和耐受性良好，多數人服用低中劑量的他汀即可達標，不良反應隨劑量的增大而增加。

他汀類藥物最常見的不良反應是肝功異常，谷丙轉氨酶（ALT）升高大于正常上限3 倍的發生率0.5% ?2.0%，嚴重肝損害發生率0.001%，多發生在用藥后的3 個月內。使用常規劑量的他汀較少發生肝功異常，使用大劑量他汀時肝功異常的發生率增高。

他汀類藥物相關的肌損害表現為肌痛或乏力等癥狀伴肌酸激酶（CK）增高，通常與大劑量服藥有關。老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍手術期容易發生肌損害。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發生時即出現肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高，即使無肌肉癥狀，也不能排除他汀類藥物的不良反應；應排查導致肌酶升高的原因，如創傷、劇烈運動、甲狀腺疾病、感染、維生素D 缺乏、風濕性多肌痛、原發性肌病、線粒體肌病以及他汀相關的自身免疫性肌病等。由于肌無力、肌痛也可見于骨關節、肌肉疾病等，因此需要與他汀不良反應進行鑒別診斷。

服用他汀類藥物可增加新發糖尿病的風險，但其對心血管疾病患者的總體獲益遠超新發糖尿病的風險。服用他汀時應強化生活方式干預，密切接受醫院的隨訪，及時發現并及時干預血糖異常。

現有臨床證據未顯示他汀增加出血性卒中、認知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金森病的風險。若在啟動他汀治療后新發神經系統癥狀，如認知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等，應評估是否為他汀的不良反應，必要時停藥觀察。

非他汀類調脂藥物療效如何

服用可耐受劑量的他汀，如果LDL-C 不能達標，可加用依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，兩類藥物均可降低心血管事件。依折麥布通過抑制腸道對膽固醇的吸收，降低LDL-C15% ?22%，常用劑量為5 ?10 毫克/ 天。PCSK9 抑制劑通過抑制循環中PCSK9 與LDL 受體（LDLR）的結合，阻止PCSK9 介導的LDLR 降解，促進LDL-C 清除，降低LDL-C 平均為60%，需皮下注射使用。

目前臨床應用的PCSK9 抑制劑：依洛尤單抗常用劑量為每2 周140 毫克或每4 周420 毫克，阿利西尤單抗常用劑量為每2 周75 ?150 毫克?？梢愿鶕盟幒蟮寞熜д{整注射用藥的周期。常見的不良反應是注射部位不適、過敏反應和流感樣癥狀。

Inclisiran 為抑制PCSK9 的小干擾RNA（siRNA）， 通過抑制PCSK9的合成，降低血漿中LDL-C 水平，每年注射兩次可有效降低LDL-C，安全性良好，已獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準上市，國內尚未在審批中。該藥的常見不良反應如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、頭痛、背痛、腹瀉等。

魚油制劑（n-3PUFA、高純度EPA）主要降低甘油三酯（TG），療效與患者基線TG 水平、劑量、種類相關。高純度EPA 可降低心血管病高?；颊叩男难苁录?，為首選的魚油制劑。魚油制劑與他汀類藥物聯合使用相對安全，不良反應少。