產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌血流感染患者不良預后危險因素分析

[摘要]目的通過分析產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）血流感染患者不良預后的危險因素，構建列線圖預測模型，為臨床診治提供幫助。方法回顧性分析建德市第一人民醫(yī)院收治的血培養(yǎng)結果為ESBL-E血流感染235例患者的臨床資料，根據患者預后分為存活組（n=211）和死亡組（n=24）。采用多因素Logistic回歸分析篩選預后不良的獨立危險因素，建立列線圖并對其進行驗證。結果合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重癥監(jiān)護室、低蛋白血癥、白細胞計數升高或降低、血小板計數減少的ESBL-E血流感染患者死亡率更高（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結果表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-E血流感染患者死亡的獨立危險因素。結論通過建立ESBL-E血流感染患者不良預后危險因素的列線圖預測模型，為臨床醫(yī)生早期判斷患者不良預后提供幫助，早期采取干預措施，降低患者病死率。

[關鍵詞]產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌；血流感染；列線圖

[中圖分類號]R515[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.010

Riskfactorsofpoorprognosisinpatientswithbloodstreaminfectioncausedbyextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacters

WANGYunpeng，ZHAOJijing，ZHANGWeixing，CHENShu，WUFen，FUYumin，ZOULizhen，ZOUZhihao，ZHANGJialin

DepartmentofRespiratory，theFirstPeople’sHospitalofJiande，Hangzhou311600，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheriskfactorsofpoorprognosisinpatientswithextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales（ESBL-E）bloodstreaminfection，andestablishanomogrampredictionmodeltoprovidehelpforclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsAtotalof235patientswithESBL-EbloodstreaminfectionwerecollectedfromtheFirstPeople’sHospitalofJiandeCity.Accordingtotheirprognosis，thepatientsweredividedintosurvivalgroup（n=211）anddeathgroup（n=224）.Theclinicaldataofthepatientswerecollected，andtheindependentriskfactorsofpoorprognosiswerescreenedbymultivariateLogisticregressionanalysis.Thenomogramwasestablishedandverified.ResultsThemortalityofESBL-Ebloodstreaminfectionpatientswithshock，respiratoryfailure，diabetesandleukemia，ICUadmission，hypoproteinemia，increasedordecreasedwhitebloodcells，andthrombocytopeniawashigher（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatcombinedshock，respiratoryfailureandleukemiawereindependentriskfactorsfordeathfromESBL-Ebloodstreaminfection.ConclusionThenomogrampredictionmodelofadverseprognosticriskfactorsinpatientswithESBL-Ebloodstreaminfectioncanprovidehelpforclinicianstojudgethepoorprognosisintheearlystage，anditisofreferencesignificancetotakeearlyinterventionmeasurestoreducethemortalityofpatients.

[Keywords]Extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales;Bloodstreaminfection;Nomogram

血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是各種病原微生物進入血液所引起的感染，其中革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌是臨床中最常見的BSI病原體，患者病情兇險，多死于感染性休克、呼吸衰竭及多器官功能障礙[1-2]。超廣譜β-內酰胺酶是指對各種類型的β-內酰胺類抗生素包括氧亞胺基頭孢菌素類（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢匹羅等）和單環(huán)β-內酰胺類（氨曲南）產生耐藥性的酶[3-4]。超廣譜β-內酰胺酶由腸桿菌科細菌產生，主要為大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌[5]。研究表明產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）感染的主要危險因素包括反復使用抗菌藥物、留置導管、反復住院、既往曾入住重癥監(jiān)護室、老年人、伴有基礎疾病、呼吸機輔助通氣等[6]。列線圖作為一種可靠的統(tǒng)計學工具，可創(chuàng)建簡單直觀的預測模型量化臨床事件的發(fā)生風險[7-8]。本研究分析ESBL-EBSI患者臨床特征，構建ESBL-EBSI患者死亡風險列線圖預測模型，分析此類患者臨床特征及死亡的危險因素，幫助臨床醫(yī)生早期采取干預措施，降低患者病死率。

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析建德市第一人民醫(yī)院2020年1月至2024年1月血培養(yǎng)為ESBL-EBSI235例患者的病歷資料。其中，男111例；女124；年齡2～92歲。根據患者預后分為存活組（n=211）與死亡組（n=24）。納入標準：①兩次及以上血培養(yǎng)結果均為ESBL-E；②患者的基礎信息、病程記錄及實驗室檢查數據完整，實驗室檢查數據至少包括患者血培養(yǎng)前后48h內的血常規(guī)及血生化。排除標準：①患者的病程記錄不準確或缺失，缺少實驗室檢查數據；②患者自動出院，無法判斷預后。

1.2研究方法

所有患者在體溫超過38.5℃或寒戰(zhàn)時采血培養(yǎng)。分析患者休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血癥、白細胞計數、血小板計數等指標，建立ESBL-EBSI患者不良預后危險因素的列線圖并對其進行驗證。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS28.0和R4.3.2統(tǒng)計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。對P<0.05的單因素采用多因素Logistic回歸分析篩選不良預后的獨立危險因素，將獨立危險因素導入R軟件并創(chuàng)立列線圖，使用休克、呼吸衰竭、白血病計算總分，獲得每個預測因子對應的分值，將這些分值的總和記錄為總分。與總分相對應的風險即為ESBL-EBSI患者死亡的概率繪制模型的受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線，通過計算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）評估模型對ESBL-EBSI患者不良預后的預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1ESBL-EBSI患者的死亡危險因素分析

合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重癥監(jiān)護室、低蛋白血癥、白細胞計數升高或降低、血小板計數減少的ESBL-EBSI患者死亡率更高（P<0.05），合并泌尿系感染的患者死亡率低，見表1。

2.2ESBL-EBSI患者死亡獨立危險因素及列線圖預測模型的構建

多因素Logistic回歸分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的獨立危險因素。通過多因素Logistic回歸分析得出的結果構建列線圖模型的AUC為0.943（95%CI：0.909～0.977），表明該模型對ESBL-EBSI患者死亡風險的預測效能較好，見圖1。

3討論

大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌是BSI病原體中最常見的病原體，兩者均屬于革蘭陰性腸桿菌屬。ESBL-EBSI患者病死率較高，細菌耐藥性逐年加劇，且發(fā)病率較高，因此，在對革蘭陰性桿菌BSI患者進行臨床評估時，早期診斷與治療顯得尤為重要。臨床上對老年發(fā)熱和白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原等細菌感染指標升高的患者，尤其是長期應用激素及免疫抑制劑、合并糖尿病或惡性腫瘤等疾病、或進行有創(chuàng)操作的患者，應考慮到ESBL-EBSI可能[2，9-13]。應用β-內酰胺類抗生素或碳青霉烯類抗生素是治療耐藥革蘭陰性菌的首選方案，必要時可聯合氨基糖苷類抗生素。由于ESBL-EBSI治療的不規(guī)范，導致抗生素耐藥性逐年升高，已成為臨床中一個關鍵問題。Namikawa等[14]的Meta分析結果表明，既往抗菌治療、中性粒細胞減少、醫(yī)院感染、快速致死性基礎疾病、呼吸道感染、皮特菌血癥評分≥4分、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是死亡的危險因素，ESBL-EBSI的患者死亡率約為12%～41%。

本研究結果表明ESBL-EBSI好發(fā)于50歲以上中老年人，尤其是合并有糖尿病、白血病等基礎疾病的患者。合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血癥、白細胞計數升高或降低、血小板計數減少是ESBL-EBSI患者死亡的危險因素。多因素Logistic回歸分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的獨立危險因素。

ESBL-E最常見的檢出科室為ICU及血液內科。ICU收住的往往是年齡較大、基礎疾病多、病情危重的患者，其作為患者的最后一道防線，使用的氣管插管、無創(chuàng)輔助通氣、中心靜脈置管等各種有創(chuàng)操作較多，使用頂級抗生素或聯合使用抗生素的概率高，這會使得細菌更易感染及增殖，同時也會加速細菌對各類抗生素產生耐藥，因此ICU是ESBL-EBSI的高發(fā)科室[15]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤（hematologicalmalignancies，HMs）的治療包括化療、靶向治療、免疫治療、造血干細胞移植等[16]。由于治療期間嚴重的免疫抑制和長期中性粒細胞減少，HMs患者BSI的發(fā)生率及死亡率居高不下。同時，與實體腫瘤相比，HMs患者發(fā)生BSI的風險更高[17]。

年齡是導致BSI的一個重要危險因素。研究表明與年輕人相比，老年人患革蘭陰性桿菌BSI的概率更高，且死亡率較年輕人高，約32%的BSI死亡患者發(fā)生在2d內，70%的BSI死亡患者發(fā)生在65歲及以上人群中，同時也強調BSI早期識別診斷與治療的重要性。老年患者由于身體機能減退、免疫力下降、皮膚和黏膜的屏障功能減弱，且常合并多種基礎疾病，因此更易導致各種病原體的感染[20]。Yahav等[18]對老年BSI患者分析發(fā)現年齡、臥床等因素是導致老年患者死亡的獨立危險因素。老年患者慢性肺疾病患病率較高，長期臥床、排痰能力下降及呼吸機等輔助措施的應用均增加感染機會，使得呼吸道尤其是下呼吸道是老年患者感染性疾病的首要部位[19-20]。

合并糖尿病被認為BSI的危險因素。糖尿病患者多存在代謝功能紊亂、免疫功能受損，且長期的高血糖狀態(tài)促進病原菌生長繁殖，是發(fā)生BSI的高風險人群[21]。中國糖尿病的患病率為11.2%[22]，其導致的并發(fā)癥造成巨大的社會負擔。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生BSI的概率更高，且病情更加兇險[23]。因此對糖尿病患者的早期合理有效治療尤為重要。

本研究存在一定局限性：①患者數量少；②地域間差異較大；③僅采用單中心回顧性研究；④部分患者數據不完整。需要進一步提高樣本規(guī)模，進行多中心、多地區(qū)的研究加以驗證。綜上，ESBL-EBSI患者往往年齡大、基礎疾病多，且死亡率高、預后差，隨著抗生素廣泛應用，細菌耐藥率呈逐年上升趨勢。ESBL-EBSI患者死亡風險列線圖預測模型具有良好的預測功能，可為臨床醫(yī)生早期判斷患者不良預后提供幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SKOGBERGK，LYYTIK?INEN?;O，OLLGRENJ，etal.Population-basedburdenofbloodstreaminfectionsinFinland[J].ClinMicrobiolInfect，2012，18（6）：170–176.

[2] LEIBOVICI-WEISSMANY，TAUN，YAHAVD.Bloodstreaminfectionsintheelderly：Whatistherealgoal？[J].AgingClinExpRes，2021，33（4）：1101–1112.

[3] PITOUTJD，LAUPLANDKB.Extended-spectrumbeta-lactamase-producingenterobacteriaceae：Anemergingpublic-healthconcern[J].LancetInfectDis，2008，8（3）：159–66.

[4] PEIRANOG，PITOUTJDD.Extended-spectrumβ-lactamase-producingenterobacteriaceae：Updateonmolecularepidemiologyandtreatmentoptions[J].Drugs，2019，79（14）：1529–1541.

[5] BRADFORDPA.Extended-spectrumbeta-lactamasesinthe21stcentury：Characterization，epidemiology，anddetectionofthisimportantresistancethreat[J].ClinMicrobiolRev，2001，14（4）：933–951.

[6] 周華，李光輝，陳佰義，等.中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94（24）：1847–1856.

[7] STARKGF，HARTGR，NARTOWTBJ，etal.Predictingbreastcancerriskusingpersonalhealthdataandmachinelearningmodels[J].PLoSOne，2019，14：e0226765.

[8] PARKSY.Nomogram：Ananaloguetooltodeliverdigitalknowledge[J].JThoracCardiovascSurg，2018，155：1793.

[9] FISHERM，GOLESTANEHL，ALLONM，etal.Preventionofbloodstreaminfectionsinpatientsundergoinghemodialysis[J].ClinJAmSocNephrol，2020，15（1）：132–151.

[10] KUMBARL，YEEJ.Currentconceptsinhemodialysisvascularaccessinfections[J].AdvChronicKidneyDis，2019，26（1）：16–22.

[11] CARVALHOAS，LAGANAD，CATFORDJ，etal.Bloodstreaminfectionsinneutropenicpatientswithhaematologicalmalignancies[J].InfectDisHealth，2020，25（1）：22–29.

[12] ZHANGS，YANGZ，SUNL，etal.ClinicalobservationandprognosticanalysisofpatientswithKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection[J].FrontCellInfectMicrobiol，2020，10：577244.

[13] LINH，YANGL，FANGJ，etal.Clinicalcharacteristicsofbloodstreaminfectioninimmunosuppressedpatients：A5-yearretrospectivecohortstudy[J].FrontCellInfectMicrobiol，2022，12：796656.

[14] NAMIKAWAH，IMOTOW，YAMADAK，etal.Predictorsofmortalityfromextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceaebacteremia[J].EmergMicrobesInfect，2023，12（1）：2217951.

[15] GOUEL-CHERONA，SWIHARTBJ，WARNERS，etal.EpidemiologyofICU-onsetbloodstreaminfection：Prevalence，pathogens，andriskfactorsamong150948ICUpatientsat85U.S.hospitals[J].CritCareMeYYKJBgLe1ktr9YqiPsROqQ==d，2022，50（12）：1725–1736.

[16] AUBERGERP，TAMBURINI-BONNEFOYJ，PUISSANTA.Drugresistanceinhematologicalmalignancies[J].IntJMolSci，2020，21（17）：6091.

[17] JINJ，WANGM，WANGA，etal.Microbiologyandprognosticpredictionmodelofbloodstreaminfectioninpatientswithhematologicalmalignancies[J].FrontCellInfectMicrobiol，2023，13：1167638.

[18] YAHAVD，ELIAKIM-RAZN，LEIBOVICIL，etal.Bloodstreaminfectionsinolderpatients[J].Virulence，2016，（3）：341–352.

[19] 張曉琳，焦紅梅，劉新民.老年患者血流感染預后的相關因素[J].中國老年學雜志，2015，35（23）：6878–6882.

[20] CHOSY，LEEDG，CHOISM，etal.Stenotrophomonasmaltophiliabloodstreaminfectioninpatientswithhematologicmalignancies：Aretrospectivestudyandinvitroactivitiesofantimicrobialcombinations[J].BMCInfectDis，2015，15：69.

[21] XUT，WUS，LIJ，etal.Developmentofariskpredictionmodelforbloodstreaminfectioninpatientswithfeverofunknownorigin[J].JTranslMed，2022，20（1）：575.

[22] LIY，TENGD，SHIX，etal.PrevalenceofdiabetesrecordedinmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromtheAmericanDiabetesAssociation：Nationalcrosssectionalstudy[J].BMJ，2020，369：m997.

[23] COSTANTINIE，CARLINM，PORTAM，etal.Type2diabetesmellitusandsepsis：Stateoftheart，certaintiesandmissingevidence[J].ActaDiabetol，2021，58（9）：1139–1151.

（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–10–25）

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