大腸癌術后與化療后腹瀉的經方研究

竇佳楠 曹瑩 王文萍

摘要：大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率與致死率均較高。腹瀉是大腸癌術后、化療后常見并發癥之一，嚴重影響患者生活質量。中醫藥治療大腸癌術后或化療后腹瀉的效果顯著，可改善患者生活質量，減輕患者痛苦。通過檢索各大數據庫有關“大腸癌術后或化療后腹瀉”的相關文獻，對文獻中的經方進行整理歸納。總結出在大腸癌術后或化療后腹瀉治療中常用的5個經方，分別為：五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸和甘草瀉心湯。

關鍵詞：中醫藥;大腸癌;腹瀉;手術;化療;經方

中圖分類號：R256.34 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0035-04

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，包括結腸癌、直腸癌、肛管癌[1]。在我國大腸癌的發病率位居全部惡性腫瘤的第二位，死亡率位居全部惡性腫瘤的第四位[2]。隨著近年發病率的顯著上升，手術、化療等方法的綜合應用，在一定程度上提高了大腸癌的治療效果，與此同時，也造成患者身體局部和相關器官的損傷，患者出現排便異常癥狀，如腹瀉、便秘、排便習慣改變等，嚴重影響了患者的生存質量，給患者帶來不便。在排便異常癥狀中，較難治療的是腹瀉[3]。中醫作為我國傳統醫學，在治療大腸癌術后或化療后出現的腹瀉有良好效果，可減輕患者痛苦，促進患者恢復。

筆者通過檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫建庫以來至2021年6月之間有關“大腸癌手術、化療、腹瀉”的相關文獻，對目標文獻中的經方進行提取歸納。總結了大腸癌術后或化療后腹瀉治療中常用的5個經方：五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸、甘草瀉心湯，總結如下。

1 大腸癌術后或化療后腹瀉的病因病機

大腸癌患者腹瀉癥狀屬于中醫“濡泄”、“下利”、“泄瀉”的范疇[4]，其主要表現為排便次數增多、糞便稀薄，甚至出現瀉出如水樣[5]。其病因多為虛證，或以虛證為主，虛實夾雜。基本病機為臟腑虛弱，腸道功能失司。《金匱要略》提出：“五臟氣絕于內者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出五臟應該藏陰于內，如果五臟氣絕于內，則無以守陰液，所以出現“利不禁”的癥狀。《素問·宣明五氣》曰：“大腸小腸為泄”，大腸小腸屬六腑，六腑以通為用，其生理功能為“傳化物而不藏，實而不能滿”;大腸為“傳導之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”，一旦臟腑發生病變，則出現變化無權，化物無能。

2 大腸癌術后或化療后腹瀉的辯證分型

鄭玉玲教授[6]根據其臨床經驗，將大腸癌術后化療后腹瀉總括為脾虛濕盛證、肝脾不和證、脾腎虛衰證三個證型。劉麗坤[7]認為大腸癌術后腹瀉最主要的是脾胃虛弱證，調補脾胃是治療腸癌術后腹瀉最重要的一步;其次為濕熱蘊結證和寒熱錯雜證。汪莉等[8]對22例大腸癌術后或化療后出現腹瀉的患者的證型進行分析，將其分為濕熱蘊結證、瘀毒內阻證、肝郁氣滯證、肝氣虛弱證、腎陽虧虛證5個證型。唐建清教授[9]認為大腸癌術后腹瀉多為濕濁內蘊證，基本病機為脾虛濕盛，故在臨床治療中立足后天，以運脾化濕為主。金洪元[10]教授認為泄瀉多屬脾虛濕盛、脾腎陽虛;脾主運化攝納，腎主封藏，脾陽久虛多至腎陽虛，固腸癌患者腹瀉著重在脾腎，治時須扶正祛邪。

3 大腸癌術后或化療后腹瀉的經方治療

3.1 五苓散方證 《傷寒論》159條提到“（利）復不止者，當利其小便。”下焦氣化失職，不分清濁，故水濕滲于大腸，治時當利小便，使得水濕之邪從小便而去。五苓散是化氣行水的代表方劑，出自《傷寒論》，其71條云：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之。”第386條：“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之……”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。五苓散湯癥見：煩渴欲飲、水入即吐、小便不利、水腫、泄瀉、苔白、脈浮等。大腸癌術后或化療后出現腹瀉的患者多為慢性腹瀉，多因脾虛不運、或陽虛不化、或氣機阻滯[10]，水濕壅盛發為腹瀉，故臨床醫家治療時多用溫陽化氣，行氣利水的五苓散，臨證時多配伍健脾、溫陽、化氣之品，祛邪而不傷正。

黃學武等[11]運用五苓散加減治療大腸癌患者化療相關性腹瀉，選取60例患者隨機分組，治療組、對照組均使用FOLFORI方案化療，治療組在化療同時，于化療第一天起口服五苓散方加減，每日1劑連服14日，比較14天內患者腹瀉發生率，治療組出現II級以上腹瀉的發病率為10%，對照組出現II級以上腹瀉的發病率為50%，治療組II級以上腹瀉的發生率明顯低于對照組，說明五苓散可以有效防治腸癌化療相關性腹瀉。患者大腸癌術后1月出現反復泄瀉、水樣便，小便有膿，灑榮桂[12]以五苓散為基礎方進行加減治療，白術加量，健脾利濕同時有利小便實大便之意，加入玉米須和冬瓜仁利水通瀆，使水道流暢。服藥1月后，患者大便一日一行，小便膿除。

3.2 葛根芩連湯方證 葛根芩連湯出自《傷寒論·太陽病篇》，“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”葛根芩連湯為解表清里的代表方劑，癥見：身熱，下利臭穢，胸脘煩熱，口干渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數或促。方中重用葛根，外解肌表之邪，內清陽明之熱，升發脾胃之清陽以止瀉。黃芩、黃連配伍，清熱燥濕止瀉，配合調和諸藥的甘草，四藥并用，使得表里和解，身熱下利自愈。大腸癌術后或化療后患者本就脾虛濕盛，加之癌毒內結，郁而化熱，使得濕熱之邪蘊結于腸道，出現腹瀉，腹痛拒按，里急后重，肛門灼熱，下利赤白或黏液膿血便，舌質紅，苔黃膩，脈滑數等臨床癥狀[13]，治以清泄里熱的葛根芩連湯。

肖艷[14]對大腸癌術后腹瀉患者進行辯證論治，對照組予蒙脫石散和諾氟沙星膠囊治療，治療組大腸濕熱型給予葛根芩連湯加減治療，7d為1個療程治療1療程后比較臨床癥狀、體征、腹瀉次數，治療組大腸濕熱型總有效率95.65%明顯優于對照組57.35%。李斯文[15]教授認為，體內濕熱之邪旺盛會引起腹瀉;清陽下陷，清濁不分亦會引起腹瀉。對于較為常見的脾胃虛弱、濕熱內蘊型腹瀉，常以葛根芩連湯為基礎方進行治療。

3.3 黃芩湯方證 黃芩湯出自《傷寒論·太陽病篇》第172條 “太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”雖然條文中冠以“太陽以陽明合病”，但病機偏重于少陽，故黃芩湯主治少陽郁熱、邪迫大腸的腸熱下利，證見：煩躁，腹痛下利，下利灼肛或粘膩不爽甚則里急后重，身熱口苦，小便短赤，舌紅苔黃，脈數等[16]。方中黃芩為君藥以清熱除煩、止下痢，芍藥斂陰補血、緩急止痛，甘草滋陰益氣、復脈通陽，配合大棗養血安中，諸藥合用清熱止利，和中止痛。臨床多用黃芪湯治療胃腸道疾病，包括細菌性痢疾、腹瀉、慢性結腸炎等[17]。現代醫學表明，黃芩湯可以有效預防腸炎相關性腫瘤的發展，減輕因化療藥物引起的腹瀉癥狀，在大腸癌的治療中具有抗腫瘤，減毒增效的優勢[18-20]。

任延毅等[21]運用黃芩湯預防患者大腸癌化療后腹瀉，28天后在 FOLFIRI方案化療基礎上加服用黃芩湯的治療組腹瀉發生率為31.82%，遠低于對照組63.64%，療效確切，值得推廣。王三虎[22]根據多年臨床經驗，應用黃芩湯加味治療大腸癌患者術后和（或）化療后出現的腹瀉及多種問題，臨床取得了滿意的療效。于洋等[23]納入72例FOLFIRI方案化療的大腸癌患者，預防組于化療前1日開始口服加味黃芩湯，連服1周。對比2組腹瀉的發生率，預防組腹瀉發生率為 29.41% 遠低于對照組的57.89%。臨床隨機對照試驗證明，黃芩湯預防大腸癌化療相關性腹瀉有顯著的臨床意義。

3.4 烏梅丸方證 烏梅丸出自《傷寒論·厥陰病篇》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸不僅可以治療蛔厥，又可治療虛寒久利。其癥見：腹痛陣作，手足厥冷，煩悶嘔吐，饑不欲食，甚則吐蛔，久瀉久利等[24]。烏梅丸所治久利在脾腎虛寒，正氣陰血虧虛的同時又有濕熱之邪的積滯，從而出現腸道失固，腸滑失禁。方中運用蜀椒、附子、干姜、細辛大溫大熱之藥以溫中祛寒，黃連、黃柏苦寒性燥，以除煩止利，烏梅為君藥且用量最大，在酸澀收斂止瀉同時又可防蜀椒、附子、干姜、細辛、桂枝辛散太過，加上人參、當歸益氣養血扶正，諸藥相合，寒熱并用，攻補兼施。

舒鵬等[25]結合多年經驗，運用烏梅丸加減治療大腸癌術后腹瀉，舒鵬認為術后患者正氣虧虛，濕滯腸腑，久病傷陽，故予大劑量烏梅配合五味子酸收止瀉，陳皮、半夏、茯苓健脾化濕，患者服藥4周后腹瀉明顯好轉。蔣士卿[26]教授治療大腸癌時運用六經辨證，認為大腸癌在六經病中屬于厥陰病，治療時以烏梅丸為基礎方隨癥加減，取得較好的臨床療效。李志明等[27，28]運用烏梅丸合逍遙散治療大腸癌恢復期患者腹瀉，觀察組予烏梅丸合逍遙散治療，對照組予馬來酸曲美布汀聯合雙歧桿菌治療，觀察組有效率91.7%，遠高于對照組66.7%，值得在臨床推廣應用。

3.5 甘草瀉心湯方證 《傷寒論·太陽病篇》第158條云：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。甘草瀉心湯癥見：胃氣虛弱的痞證，腹中雷鳴，腹瀉日久，水谷不化，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不安，少氣乏力等。傷寒或中風的患者，本應發汗以解之，而“醫反下之”，導致熱邪內陷，發為協熱下利，又因下利太甚，傷及胃氣，故出現“谷不化、心下硬”。化療患者正傷已傷，胃失和降，脾失健運，濕濁內蘊，濁氣下注大腸，出現腹瀉。甘草瀉心湯在半夏瀉心湯基礎上將甘草增量，使得補脾益氣，和中緩急之力增加，緩其急迫。

現代研究表明，甘草瀉心湯可顯著降低消化道腫瘤術后并發癥的發生率[29]。李仝教授[30]認為卡培他濱化療后導致患者脾氣衰弱，脾胃升降失司。患者出現腹瀉多屬太陰陽明合病，寒熱錯雜，在辨證的基礎上，采用甘草瀉心湯加減治療，寒熱并調，使氣機升降正常，臨床療效顯著。吳剛等[31]進行隨機對照實驗，運用甘草瀉心湯聯合穴位貼敷治療化療相關性腹瀉，觀察組在對照組奧曲肽合雙歧桿菌常規治療基礎上予以甘草瀉心湯口服配合神闕穴位貼敷（丁香、肉桂、肉豆蔻、五倍子等份研磨后用白醋調和成丸）治療，總有效率為93.34%，明顯降低患者腹瀉次數，并且可以減少患者的全身癥狀，增強對化療藥物的耐受性。

4 小結

經方一詞，最早出現在漢代，到了明清時期，經方的定義發生了變化。經方主要指醫家張仲景《傷寒雜病論》、《經匱要略》中所記載的醫方，又名仲景方。經方有證有方，證為遣方用藥的依據，有了證，幾味藥的組合才能稱之為方。經方除了方證，還有煎服方法，服用時間，劑型等，無一不體現著經方的標準和嚴密，被歷代醫家所推崇。隨著時代的變遷，經方已經成為中醫的根，成為臨床醫生辯證用方的規范和準則。

腹瀉為大腸癌患者最常見的臨床癥狀，給患者帶來極大痛苦，使患者生存質量急劇下降。通過對文獻的查閱整理可見，中醫藥的辨證論治在大腸癌術后或化療后腹瀉的治療中發揮著不容小覷的作用。不同醫家對大腸癌腹瀉的辨證有所差異，通過清利濕熱、健脾滲濕、寒熱并調、疏肝理脾、溫腎健脾、培本固元等治法，以達到臟腑氣機升降相因，機體陰陽平衡。目前臨床上的常用方劑有五苓散、葛根芩連湯、黃芩湯、烏梅丸和甘草瀉心湯，不同的證型，對應著不同的方劑，體現了中醫辨證論治的特色。隨著中醫藥的不斷發展，研究的不斷深入，經方在治療大腸癌腹瀉方面的作用機制還需進一步的研究，從而為臨床的治療提供更準確的指導，進一步提高大腸癌患者的生存質量，減少患者痛苦，為中醫藥在大腸癌治療方面創造更廣闊的發展空間。

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（收稿日期：2022-01-10）