導師治療膀胱癌臨床經驗探析

邱景 馮蓉 王英 郭利華

摘要：膀胱癌是泌尿系統中發病率最高的惡性腫瘤，膀胱癌早期治療主要以手術為主，術后行膀胱灌注、放療可以有效降低復發和轉移，但是手術和放化療毒副反應明顯。中醫藥辨證治療膀胱癌及膀胱癌術后效果顯著，導師郭利華教授認為膀胱癌的病因病機主要是腎氣虧虛，肝氣郁結，臟腑功能失調，濕熱瘀毒壅滯膀胱，屬于虛實夾雜，提倡辨病與辨證相結合，指出補腎益氣、疏肝理氣、清利濕熱、化瘀解毒等治法是治療膀胱癌的主要治法。

關鍵詞：膀胱癌;中醫藥治療;郭利華;臨床經驗

中圖分類號：R694.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0092-04

膀胱癌是指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，其臨床癥狀主要表現為無痛性肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛以及腰痛等。膀胱癌好發于中老年男性，50～70歲為膀胱癌的好發年齡，近年來發病率呈逐漸上升趨勢。臨床多以間歇性血尿為首發癥狀而就診，可經膀胱鏡、泌尿系彩超、CT等檢查手段確診。現代醫學治療膀胱癌早期以手術為主，術后主要采用膀胱灌注化療和放療來防止腫瘤的復發和轉移，但毒副作用明顯，且術后又會出現一些新的病證，易遷延難愈。中醫辨證治療仍然起到不可代替的作用，中醫治療膀胱癌具有較好的優勢，療效顯著。云南省中醫醫院腫瘤科郭利華教授從事中西醫防治腫瘤工作30余年，是云南省第三屆優秀青年中醫，第三屆國醫大師張震疏調學派學術繼承人，全國第四批名老中醫學術繼承人，南京中醫藥大學博士生導師，臨床上診治膀胱癌及術后積累了豐富的臨床經驗，運用整體觀和辨治論治膀胱癌具有獨到的經驗和心得，筆者有幸師從郭利華教授，學習其臨床診治經驗，茲將郭教授相關診療經驗分享如下。

1 病因病機

膀胱癌的病因較復雜，現代醫學認為膀胱癌的發生與遺傳因素、環境因素以及糖尿病等代謝性疾病緊密相關，其中長期接觸芳香胺類化學物質和吸煙是膀胱癌的重要致病因素[1]。中醫學上無膀胱癌的病名，但根據其臨床表現，屬血淋、尿血、癃閉等范疇。《素問·氣厥論》言：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”《金匱要略·五臟風寒積聚病》：“熱在下焦者，則尿血。”《類證治裁·閉癃遺溺篇》：“閉者，小便不通……。癃者，小便不利……[2]。”

郭師結合臨床診治經驗與歷代中醫著作，對膀胱癌的病因病機進行了總結和歸納。郭師認為本病是內外因共同作用的結果，邪氣盛則實，精氣奪則虛，腎氣虧虛是發病的根本原因。腎為先天之本，先天稟賦不足或房勞過度，導致腎氣虧虛，膀胱氣化失司，致水液代謝障礙，內生濕濁，蘊結膀胱，日久化熱積聚為瘀毒，形成癌腫。腎為水臟，膀胱為水腑，兩者構成表里關系，膀胱的貯尿和排尿功能，依賴于腎氣的盛衰。腎主水，司開合，腎氣充足，氣化正常，固攝有權，則尿液的生成、貯存、排泄正常。若腎氣虧虛，氣化不利，固攝無權，開合失度，造成水液排泄失常，開少合多，水液滯留體內引起尿少、癃閉等病理現象;若開多合少，水液排泄過度，又出現多尿、尿頻等癥。膀胱癌術后、膀胱灌注、放療則會加重人體腎氣的損傷，正氣虧虛，不能祛邪，濕濁、瘀毒等病理產物蘊結膀胱。

同時，郭師提出肝氣郁結也是膀胱癌發病的重要因素，膀胱癌患者從發病到手術、放化療或免疫治療后都深受疾病和毒副作用的侵襲，憂思過度，情志內傷，易導致肝失疏泄、氣失條達，氣為血之帥，氣機不暢，氣血紊亂，血溢脈外，形成瘀血，瘀血又阻滯膀胱脈絡，氣血、水液運行障礙，內生濕濁，氣郁易化火，肝火上擾造成心火亢盛，心火下移膀胱，濕熱痰瘀互結，經久發為腫塊[3]。濕熱瘀毒蘊結膀胱是發病的主要病機，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，外感六淫，飲食不節以及情志過極化火均可使脾胃運化功能受損，脾不升清，津液轉輸、布散失司，聚濕生熱，流注膀胱，煎灼津液，形成血瘀，久瘀成毒，發為瘀毒，濕熱瘀毒互相膠結，脈道不暢，迫血妄行，形成尿血或血尿。因此，郭師提出腎氣虧虛為致病之本，肝氣郁結是發病重要病因，濕熱瘀毒為致病之標。

2 治則治法

基于膀胱癌的病因病機，郭師在遣方用藥時，多采用補腎益氣、疏肝理氣、清利濕熱、化瘀解毒的治法，依據疾病階段和臨床癥狀，兼顧其他方面，辨證論治，隨癥加減。

2.1 補腎益氣固先天 膀胱癌的病位在膀胱，腎與膀胱相表里，腎氣為腎精所化之氣，是腎的生理功能活動的物質基礎。郭師認為久病必虛，手術及術后放化療會損傷人體元氣，因此臨床重視益氣補腎，常選用金匱腎氣丸加減治療，陰陽雙補，填精補腎，安五臟之根，腎精、腎氣足則生化有源、固攝有節。腎氣丸由制附子、桂枝、干地黃、山藥、茯苓、山茱萸、丹皮、澤瀉8味藥組成，本方以“三補三瀉”為主，少伍溫熱之品，意在精中求氣，氣中求精，瀉中有補，補中有瀉，調補陰陽，徐生腎氣[4]。現代藥理研究顯示，本方具有抗衰老、提高免疫、改善微循環、類激素樣作用。若有潮熱、骨蒸等虛火之象，則去附子、桂枝，加知母、黃柏、地骨皮滋陰降火[5]。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血同生，腎中精氣充盛，有賴于肝血的滋養，因此郭師提倡肝腎同治，補腎的同時常常配伍養血補肝之藥，如當歸、枸杞子、白芍等，通過補肝益腎，補養精氣，調合氣血，益氣助陽匡扶先天之本。

2.2 疏肝理氣暢氣機 肝主疏泄，調暢氣機，膀胱癌患者常常飽受疾病的困擾，病情遷延不愈，易產生焦慮不安、心情抑郁等情志問題[6]。故改善患者的情志在疾病的治療中占有重要的作用，治療上常選用柴胡疏肝散，藥物組成：柴胡、香附、白芍、川芎、枳殼、陳皮、甘草，本方以柴胡為君，疏肝行氣解郁;香附理氣止痛，川芎行氣活血，以助柴胡疏肝行氣止痛。陳皮、枳殼理氣行滯調中;芍藥養血柔肝，甘草調和諸藥，旨在疏肝理氣，養血柔肝，疏柔并濟，氣血同調。肝氣條達、氣機通暢，則津液、氣血運行流暢，三焦暢通，則膀胱氣化功能正常。

2.3 清利濕熱扣病機 膀胱濕熱是膀胱癌發病的重要病機，“尿血”、“淋證”中都離不開濕熱的病機，緊扣病機，采用清利濕熱之法[7]。臨床常選用八正散加減清利濕熱，藥物組成由車前子、瞿麥、滑石、萹蓄、木通、大黃、梔子等構成。全方利濕與瀉火并存，利尿與通腑兼顧，通利下焦，外加清熱涼血之藥防止清利太過，引起動血、耗血，輔以小薊、苧麻根、白茅根涼血止血利尿。另外常配伍燥濕健脾之藥，如蒼術、陳皮、茯苓等來助脾胃運化，阻斷痰濕之源。

2.4 化瘀解毒抗腫瘤 瘀毒內蘊是膀胱癌發病的重要致病因素，同時“瘀、毒”的病理環境推動了腫瘤的進展，因此化瘀解毒是膀胱癌的重要治法。在補腎益氣的同時運用清熱解毒、活血化瘀等法以祛瘀毒，祛邪扶正兼顧，邪去正安。現代藥理研究中藥具有干擾腫瘤細胞生長、代謝，抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制血管新生，改善患者內環境的作用[8]。臨床常選用重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓等清熱解毒藥抗腫瘤，另外，膀胱癌往往以間歇性血尿為主要癥狀，因此采用止血化瘀藥，止血不留瘀，選用三七、茜草、蒲黃等化瘀止血藥配合清熱解毒藥，瘀毒去則正氣復來，正氣得充，重塑機體的內環境，鏟除瘀毒及其存在的“土壤”，從而達到抗腫瘤的目標。

3 臨證辨證特點

郭師根據現有的理論知識，結合自己的臨床診治經驗。認為膀胱癌病位在膀胱，與腎、肝二臟功能密切相關，指出“正虛”、“氣滯”、“濕熱”、“瘀毒”為膀胱癌的主要致病因素，證候往往表現為虛實夾雜[9]。依據膀胱癌的臨床分期和癥候特點不同，在病程進展和診治過程中有所側重，結合臨床實際，提倡辨病辨證相結合。早期患者常常表現為濕熱、氣滯、瘀毒的特點，以實證為主的臨床癥狀，故早期治療以祛邪為主，采用以清熱利濕、疏肝理氣、解毒祛瘀為主的治療方法;中期患者經過外科手術以及灌注化療、放療后，臨床上往往表現為虛實夾雜的癥狀，則提倡攻補兼施、扶正祛邪相結合;晚期患者因之前實施過多次膀胱灌注或者放療，機體正氣損傷嚴重，加之患者脾胃功能受損，營養吸收不足，后天不能補養先天，表現為腎氣虧虛，正氣不足的癥狀，故治療原則以扶正固本為主[10]。治療時當根據患者體質和臨床癥狀隨證施治，統籌兼顧。郭師強調，腫瘤之病，機體總體表現為正氣虧虛，局部表現為實的癥狀，不可盲目采用清熱解毒、攻伐之品以期消除腫瘤，恐加重正氣的耗損，適得其反。另一方面，情志內傷、肝氣郁結也是腫瘤發病的重要因素。故郭師強調膀胱癌治療時補腎與疏肝結合，注重臟腑氣血平和，陰陽協調，在此基礎上再根據臨床癥狀加減運用，達到標本兼治，重點突出。

4 典型病案

周某某，男，66歲，初診日期：2020年11月18日。主訴：膀胱癌術后3月，尿血、腰痛加重2月余。患者3個月前因肉眼血尿至云南省腫瘤醫院就診，膀胱鏡檢查示：膀胱腫物，行經尿道膀胱腫瘤電切術，術后病理報告：膀胱移行細胞癌。手術切除后，膀胱內灌注化療中，2月前患者尿血加重、伴腰痛、乏力，今為進一步治療，遂至郭師門診。刻診：肉眼血尿、尿頻、尿痛、尿無力，夜尿頻，腰膝酸軟，大便尚調，飲食尚可，睡眠較差，神疲乏力，口干不苦，舌質淡，苔白，脈沉細。中醫辨證為腎氣虧虛、濕熱下注，治以補腎益氣、清熱利濕養陰。選用腎氣丸合豬苓湯加減。處方：附片10 g（先煎），桂枝9 g，黃芪30 g，生地15 g，山萸肉15 g，山藥10 g，豬苓15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，滑石20 g（包煎），阿膠12 g（烊化），香附10 g，小薊15 g，白茅根30 g，藕節炭15 g，半枝蓮10 g，仙鶴草30 g，炒雞內金10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，飯后30 min溫服。

2020年11月25日二診：服前方后血尿、尿痛好轉，仍感尿無力，夜尿稍多，每晚4～5次，納食可，睡眠稍改善，舌脈同前。前方基礎上去澤瀉、加太子參30 g，烏藥20 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月9日三診，服前方后幾乎無肉眼血尿，尿痛、尿頻好轉，尿無力癥狀改善，夜尿減少，每晚2～3次，腰痛、乏力好轉，舌淡紅，苔薄白，脈細。前方基礎上去滑石、白茅根改為20 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月23日四診：服前方后已無肉眼血尿，尿痛已無，尿頻明顯好轉，尿無力、腰痛癥狀明顯改善，夜尿明顯減少，納眠可，舌脈同前，守方加墨旱蓮15 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。門診多次復診后，電話隨訪，已基本痊愈。

按：患者中老年男性，膀胱癌術后，辨證屬腎氣虧虛、濕熱下注型。選用腎氣丸合豬苓湯加減，以益氣補腎、清熱利濕養陰，腎氣丸源自《金匱要略》，腎氣丸由制附子、桂枝、熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓等組成，方中以六味地黃丸滋補腎陰，益氣填精，熟地改為生地加強清熱涼血之功，再加附子、桂枝溫腎助陽、鼓舞腎氣，旨在陰中求陽，溫補腎氣，精氣同調[11]。腎陽得復，有助膀胱氣化，以起到益氣補腎、潛藏固攝之功效。豬苓湯出自《傷寒雜病論》，《傷寒論》中223條言：“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[12]。”本方主以滲利，清熱利水而不傷陰。黃芪補氣生津，養血利水，香附行氣疏肝，小薊、白茅根涼血止血，再配上藕節炭、仙鶴草增強收斂止血之功。半枝蓮清熱解毒、化瘀利尿，炒雞內金健脾消食，炙甘草調和諸藥，全方謹守病機，病證與處方吻合。患者二診時訴血尿、尿痛好轉，仍感尿無力，夜尿稍多，故前方基礎上去澤瀉、加太子參益氣止血，烏藥溫腎行氣，增強益氣補腎、扶正固本之功。三診時，幾乎無肉眼血尿，尿頻好轉，尿無力癥狀改善，夜尿減少，腰痛、乏力好轉，故前方基礎上去滑石、白茅根減量以防長期利尿傷陰，防止津液耗損，四診時，患者上述癥狀明顯好轉，守方基礎上加墨旱蓮補益肝腎、涼血止血，扶正與祛邪兼顧，標本同治，門診多次復診后，電話隨訪，已基本痊愈。

5 小結

膀胱癌為泌尿系統中常見的惡性腫瘤，放療、化療等治療措施在膀胱癌術后輔助治療上得到充分運用，但毒副反應明顯，且易產生耐藥性，影響療效。因此郭師提倡中醫藥治療盡早介入，可以發揮減毒增效的作用。在分析總結的基礎上，辨證論治，辨病與辨證相結合，扶正與祛邪并用。腎氣虧虛為本病發病之本，肝氣郁結是重要病因，濕熱瘀毒為發病之標。治療上采用補腎益氣固先天、疏肝理氣暢氣機、清利濕熱扣病機、化瘀解毒抗腫瘤治療方法，收效顯著，拓展了中醫藥辨治膀胱癌的思路。

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（收稿日期：2021-12-17）