從血熱論治銀屑病關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案舉隅

陳君潔 黃傳兵 周娜 王澤 陶艷紅

摘要：銀屑病關(guān)節(jié)炎是既有銀屑病皮損又有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的一類疾病，關(guān)節(jié)和周圍組織存在炎癥，部分患者的臨床癥狀可伴隨出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎。黃傳兵教授在論治銀屑病關(guān)節(jié)炎時(shí)，認(rèn)為此病新發(fā)期病機(jī)多由血熱風(fēng)燥為主，治法為涼血清熱，疏風(fēng)潤燥，在病程中注重顧護(hù)脾胃運(yùn)化功能，做到?jīng)鲅坏K胃，并據(jù)病程進(jìn)展可酌加活血化瘀通絡(luò)之品。

關(guān)鍵詞：銀屑病關(guān)節(jié)炎;血熱;清熱涼血;經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0095-04

銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic arthritis，PsA）的臨床表現(xiàn)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)痹病范疇內(nèi)的歷節(jié)病、骨痹較為相似，而針對其皮膚上的損害相當(dāng)于“白疕、疕風(fēng)、干癬”等病。《諸病源候論·瘡病諸候》[1]中描述銀屑病表現(xiàn)為“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。”臨床表現(xiàn)為紅色丘疹或斑塊，其形態(tài)為圓形或者不規(guī)則形，并有銀白色鱗屑附著之上，若輕輕刮除鱗屑后即可看見透明發(fā)亮的薄膜，刮除薄膜后則會出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。皮損的好發(fā)部位為頭皮以及四肢關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，其中尤以肘膝關(guān)節(jié)最為常見。對關(guān)節(jié)的損害臨床中以不相對稱的小關(guān)節(jié)為主，并伴有雙手指甲損害如指甲頂針樣凹陷、甲床過度增厚、隆嵴。《醫(yī)學(xué)入門》[2]曰：“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”血燥或血熱導(dǎo)致外邪風(fēng)毒入侵機(jī)體，或嗜食肥甘厚味，日久釀生濕熱，或情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯化火，日久形成血瘀，發(fā)為本病[3]。導(dǎo)師臨床工作中認(rèn)為此病新發(fā)期病機(jī)責(zé)之熱者十之八九，好發(fā)人群多為青壯年，病機(jī)多是由于素體內(nèi)有蘊(yùn)熱加之外感六淫、飲食等不節(jié)，損傷脾胃的運(yùn)化功能，郁而化熱，多因素相合，導(dǎo)致血熱內(nèi)生，熱盛則生風(fēng)化燥，外發(fā)于肌膚則為紅斑，丘疹等癥，熱邪痹阻關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)等處，“不通則痛”則體現(xiàn)在關(guān)節(jié)肌肉疼痛，活動受限，最終皮疹與關(guān)節(jié)炎并見。

黃傳兵教授系博士研究生導(dǎo)師，國家臨床重點(diǎn)專科中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科后備學(xué)術(shù)帶頭人，全國第四批名老中醫(yī)藥專家優(yōu)秀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人之一。其從事風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病學(xué)科臨床工作20余年，在臨床診病過程中，立足于中醫(yī)基礎(chǔ)，致力于發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。以下介紹一例病案。

1 典型病案

患者方某，男，35歲，2020年12月9日第一次就診。主訴：反復(fù)皮疹2月余，多關(guān)節(jié)疼痛1月。患者2020年10月在無明確誘因下雙肘內(nèi)側(cè)出現(xiàn)圓形淡紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑伴有皮膚瘙癢，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科，診斷為“銀屑病”，予以藥膏外用（具體不詳），患者自覺癥狀改善。11月患者斑疹再發(fā)且遍及軀干、四肢，伴有右手手指腫脹疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”，予以塞來昔布（1次1粒，1天2次）、醋酸潑尼松（1次1粒，1天1次）;癥狀好轉(zhuǎn)，后患者自行停藥;近日關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率增加且伴有腰骶部及右踝跟部疼痛，特來就診。病程中患者時(shí)有低熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，遇熱痛劇，腰骶部疼痛、皮膚干燥，好發(fā)口腔潰瘍，納尚可夜寐不安，煩躁易醒，小便色黃，排尿時(shí)有灼熱感，大便干結(jié)，2～3日/次。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。既往史：患者有“痛風(fēng)”病史2年余，既往最高尿酸可達(dá)550 μmmol/L，間斷隔日服用非布司他20 mg，未定期監(jiān)測尿酸，近2月痛風(fēng)偶有發(fā)作。查體：右手第2、3遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），膚色暗紅，觸之膚溫稍高;雙肘、軀干、頭皮處散在皮疹，顏色鮮紅、Aispitz征（+），指甲甲下增厚且有皺襞，右側(cè)4字試驗(yàn)（+），指地距>10 cm，右踝跟膚色稍紅，壓痛（+）.輔檢：血常規(guī)：血常規(guī)（-），血生化：尿酸436 μmmol/L，血沉ESR 45 mm/h，類風(fēng)濕因子RF 6 IU/mL，超敏C反應(yīng)蛋白：11.25 mg/L，HLA-B27：（+），骶髂關(guān)節(jié)CT：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。辨為血熱風(fēng)燥之證 予以清熱涼血、疏風(fēng)潤燥之劑。處方：蟬蛻8 g，獨(dú)活10 g，桑葉10 g，竹茹10 g，忍冬藤15 g，生地黃20 g，蒲公英15 g，地膚子20 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，石斛10 g，知母10 g，當(dāng)歸10 g，鬼箭羽10 g，片姜黃10 g，炒山藥25 g，14劑，每日1劑，分早晚2次，水煎內(nèi)服，西藥予以塞來昔布1日1粒，雷貝拉唑晚1粒，同時(shí)囑患者日常多飲水，少食辛辣刺激，動物內(nèi)臟，海鮮等食品。

2020年12月23日二診，患者訴近2周無新發(fā)皮疹且原有皮疹顏色減輕，右手指間關(guān)節(jié)疼痛較前改善，仍存在腫脹，腰骶部疼痛，夜寐稍改善，大便2～3次/日，便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡。輔檢：肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：23 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：32 U/L，總膽紅素：6.4 μmmol/L，尿素氮：4.8 mmol/L，血肌酐：52.7 μmmol/L，尿酸：417 μmmol/L。上方生地黃減量至10 g，去當(dāng)歸加燙狗脊10 g，丹參10 g，茯神10 g，薏苡仁15 g，炒白術(shù)10 g，酸棗仁25 g，21劑，每日1劑，分早晚2次，水煎內(nèi)服。佐以芙蓉膏和消瘀接骨散（由木芙蓉、藤黃、生南星、薄荷油、冰片等中藥組成，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）外敷。

2021年1月13日三診，患者現(xiàn)無關(guān)節(jié)紅腫熱痛，既往皮疹緩慢消退，腰骶部偶有疼痛，且疼痛程度及發(fā)作頻次較前改善，夜寐尚可，二便調(diào)，輔檢：2021年1月6日本院：血常規(guī)：（-），肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：26 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：29 U/L，總膽紅素：6.75 μmmol/L，尿素氮：5.2 mmol/L，血肌酐：55.4 μmmol/L，尿酸：412 μmmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白：7.25 mg/L，血沉ESR 23 mm/h;原方繼服21劑，中藥內(nèi)服的藥渣可用來浸泡手足，本科門診隨訪。

后患者未規(guī)律就診，2021年4月7日電話隨訪患者病情，患者訴自上次就診至今因食用小龍蝦后突發(fā)一次皮疹，自行服用上方后病情好轉(zhuǎn)，囑患者少食辛辣發(fā)膻之物，保持情緒舒暢，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，避免過熱環(huán)境下久居。

2 臨證感悟

本病例患者除患有銀屑病關(guān)節(jié)炎，既往有痛風(fēng)病史，痛風(fēng)在中醫(yī)內(nèi)屬于“濁瘀痹”，導(dǎo)師認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛則為脾腎虧虛;濕熱、痰瘀、濁毒有形之邪痹阻筋絡(luò)為標(biāo)[4]。詳細(xì)詢問患者病史，患者訴平素飲酒以及好食肥甘厚味、海鮮食品等物，考慮患者正值青壯年，素體陽盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱加之外感六淫、飲食等不節(jié)，傷及脾胃，郁而化熱，多因素相合，導(dǎo)致血熱內(nèi)生，熱盛則生風(fēng)化燥，外發(fā)于肌膚則為紅斑，丘疹等癥，熱邪痹阻關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)等處，“不通則痛”則關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利。患者秋季發(fā)病，“風(fēng)為百病之長且善行而數(shù)變”，外受風(fēng)邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚，則見斑疹瘙癢伴皮膚干燥。結(jié)合舌苔脈象，治法當(dāng)宜“清熱涼血、疏風(fēng)潤燥”，初診是患者屬于疾病新發(fā)期，斑疹顏色鮮紅，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，重用清熱涼血之品，兼以潤燥，方中加當(dāng)歸佐桑葉、蟬蛻等疏風(fēng)散熱之品，取自“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，兼可潤腸通便;加之炒山藥即可益氣養(yǎng)陰，防寒涼藥物過于傷脾。導(dǎo)師考慮銀屑病關(guān)節(jié)炎也屬于炎性關(guān)節(jié)炎，故在臨床中加入具有抗炎鎮(zhèn)痛雙重功效的中藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[5]以蒲公英為主的清熱藥物具有抑制炎性損傷、減少促炎性細(xì)胞因子的分泌，從而減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。考慮到中藥的鎮(zhèn)痛效果稍慢，予以臨時(shí)服用塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛，雷貝拉唑護(hù)胃，定期監(jiān)測肝腎功能。二診時(shí)，原有癥狀較前改善，肝腎功能正常，出現(xiàn)大便便溏，舌苔脈象此時(shí)已為舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡，現(xiàn)患者血熱已漸消，恐寒涼之藥過多，傷中影響脾胃的運(yùn)化功能，故大便稀溏，故涼血藥物減量，加用健脾化濕之藥，以恢復(fù)脾胃功能，導(dǎo)師考慮到本是血熱病機(jī)，予以寒涼藥物相制，又因熱者，熱傷陰液，陰虛血燥，血液運(yùn)行不暢，亦在此過程中產(chǎn)生“瘀滯”，加之脾失運(yùn)化易成痰飲，痰瘀易于膠著[6]，可郁而化火，化燥傷陰，反而加重患者病情發(fā)展。現(xiàn)患者大便已溏故改當(dāng)歸為丹參，活血祛瘀，清心除煩，止痛。此時(shí)疼痛漸緩，西藥停用，予以本院院內(nèi)制劑芙蓉膏聯(lián)合消瘀接骨散外敷，內(nèi)外合用，共彰療效;三診時(shí)，患者急性癥狀基本消失或偶有再犯，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)也較一診時(shí)逐漸下降，證實(shí)之前診療思路有效，囑患者門診繼續(xù)隨訪監(jiān)測病情發(fā)展，并做好健康宣教，研究表明[7]攝入的食物中，用煎炸及烤的烘焙方式，尤其對高脂肪的食物來說，會導(dǎo)致飲食中晚期糖化終末產(chǎn)物含量增高，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，誘發(fā)疾病進(jìn)展。叮囑患者飲食清淡，注意避免銀屑病關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素如呼吸道感染、染發(fā)劑、吸煙、飲酒等，注意皮膚皮損處的護(hù)理，盡量保持皮損處干燥。在衣物穿著上選擇寬松且舒適的棉質(zhì)衣物，居住環(huán)境濕溫度適宜。

目前銀屑病關(guān)節(jié)炎西醫(yī)的治療多選擇為激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等藥物，此類藥物只暫時(shí)緩解癥狀，且對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量要嚴(yán)格把控，謹(jǐn)慎使用，擅自停用糖皮質(zhì)激素后可能“反跳性”加重銀屑病皮損[8]，并且長期大劑量的使用激素會傷津耗液，加重陰虛內(nèi)熱癥狀，甚至可能造成病情的惡化。故早期可中西醫(yī)結(jié)合，一舉控制癥狀，待通過中醫(yī)辨證論治替代西藥，對西藥進(jìn)行減量或中醫(yī)內(nèi)服與外治法相結(jié)合，從而改善病情并減少不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2022-02-21）