破裂前交通動脈瘤早期外科夾閉和介入栓塞治療療效及對患者圍術期指標和術后并發癥的影響

曾維培， 吳 杰

(海南省瓊海市人民醫院神經外科， 海南 瓊海 571400)

交通動脈瘤作為神經外科常見疾病之一，約占全部顱內動脈瘤的30 %，常伴有頭痛、意識障礙、癲癇等癥狀，加上該病出血量大、起病急促、且病情變化快等特點，會嚴重影響患者的生命及安全，目前已得到眾多醫學專家的重點關注[1]。有研究表明早期治療是緩解癥狀、防止破裂出血的理想方式，而交通動脈瘤一旦出現破裂，會增加其血量，進而加重病情，因此需要積極地采取各種治療手段，以預防出血、神經功能障礙、再破裂等高風險事件發生[2]。目前臨床上常用的治療方法有支架輔助彈簧圈栓塞術、開顱動脈瘤夾閉術、血管內介入栓塞術等，均是治療交通動脈瘤的重要方法，許志劍[3]等的研究顯示急性期高分級前循環動脈瘤采用開顱夾閉術治療，其預后效果更優，能減少再破裂出血、痙攣、顱內感染等并發癥發生風險；而另有研究顯示老年后交通動脈瘤患者給予血管內介入栓塞術，不僅能促進恢復，而其對腦組織損傷較小，安全性較高。二者均有獨特優勢，但目前關于如何選擇手術方案臨床上依然存有爭議，且對于圍術期療效及術后安全性的研究也較少。基于此，本研究通過對比早期外科夾閉和介入栓塞的治療效果，觀察二者在控制血壓、改善癥狀及神經功能等方面的效果，以期為臨床治療提供重要參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取我院2015年5月至2020年5月收治的81例破裂前交通動脈瘤患者作為觀察對象，納入標準：①均經頭顱CT確診并符合破裂前交通動脈瘤診斷標準[4]，可見以前縱裂池為主的蛛網膜下腔出血，明顯額葉內側及透明隔區血腫；②血管造影(CTA)檢查可見大腦縱裂出血；③符合倫理道德，且患者知情同意。排除標準：①肝腎功能損害；②嚴重精神障礙；③重度貧血；④凝血功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥手術耐受性差；⑦動脈瘤二次手術；⑧嚴重藥物過敏。按照手術方法分組將入選患者分為外科夾閉組(n=41)和介入栓塞組(n=40)，其中外科夾閉組男25例，女16例，年齡16～75歲，平均(48.55±10.19)歲，Hunt-Hess分級包括Ⅰ級8例、Ⅱ級19例、Ⅲ級11例、Ⅳ級2例 、Ⅴ級1例；介入栓塞組男25例，女15例，年齡17～78歲，平均(49.03±9.67)歲，Hunt-Hess分級包括Ⅰ級7例、Ⅱ級20例、Ⅲ級10例、Ⅳ級2例 、Ⅴ級1例。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法：早期外科夾閉術：患者取平臥位，選擇供血側翼點入路28例，額下基底入路13例，全身麻醉后作弧形切口開顱，充分暴露動脈瘤后，剪開硬腦膜分離瘤頸，在CTA引導下觀察動脈瘤位置、方向、形態，根據不同情況及載瘤角度選擇動脈瘤夾夾閉，待評價效果滿意為止；術中需持續監測顱內壓水平，若顱內壓升高及時告知醫師。介入栓塞術：患者取平臥位，行氣管插管麻醉后，經右股動脈行CTA以評估動脈瘤位置、方向、形態、硬化程度等情況，根據動瘤體形態及載瘤角度選擇脫性彈簧圈，在微導絲的引導下置入彈簧圈，進行填塞，部分患者可需借助球囊及支架輔助，位置滿意后行CTA檢查，了解填塞情況，確認瘤頸無殘留后給予加壓包扎，并給予硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字H20000542，深圳信立泰藥業股份有限公司，規格：25 mg*20片)及阿司匹林腸溶片(國藥準字H34021217，合肥久聯制藥有限公司，規格：0.3 g*100片)口服至少6周，根據病情情況適當調整藥物劑量及服用頻率。

1.3觀察指標：觀察兩組手術情況(手術時間、住院時間、手術費用)及血壓、格拉斯哥昏迷(GOS)評分、改良Rankin量表(MRS)評分的變化，并對治療后療效及術后并發癥(再出血、腦血管痙攣、動脈瘤殘留)進行記錄。

1.3.1指標檢測：分別于治療前后采用中心動脈壓測量儀(由武漢金鑫谷科技發展有限公司生產)測量兩組中心靜脈壓、平均動脈壓；采用GOS量表及MRS量表評估兩組功能恢復效果，其中GOS包括睜眼反應、言語反應及非偏癱側運動反應，分數≤8分為昏迷狀態，最高得分15分，得分越高提示其預后越好；MRS分為0分(完全無癥狀)；1分(有癥狀但無明顯功能障礙)；2分(輕度殘疾能獨立完成日常事務，但不能完成所有活動)：3分(中度殘疾且部分需要幫助)；4分(中重度殘疾，日常生活需幫助)；5分(重度殘疾)；6分(死亡)。

1.3.2療效及標準：根據癥狀及GOS評分進行效果評價，可分為治愈：頭痛、癲癇等癥狀完全消除，且生活能自理；良好：癥狀緩解，能獨立完成日常活動；無效：癥狀無緩解甚至惡化，且生活需要他人幫助。總有效率=[(治愈例數+良好例數)/治療例數]×100%。

2 結 果

2.1兩組手術情況對比：介入栓塞組手術時間及住院時間短于外科夾閉組(P<0.05)，但手術費用多于外科夾閉組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比±s)

2.2兩組血壓對比：治療前兩組中心靜脈壓、平均動脈壓比較無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組中心靜脈壓、平均動脈壓較治療前改善(P<0.05)，且介入栓塞組改善效果優于外科夾閉組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血壓對比±s，mmHg)

2.3兩組GOS評分及MRS評分對比：治療前兩組GOS評分、MRS評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組GOS評分、MRS評分治療后均改善(P<0.05)，且介入栓塞組改善效果優于外科夾閉組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血壓對比±s，分)

2.4兩組療效對比：治療后介入栓塞組總有效率高于外科夾閉組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效對比(n)

2.5兩組術后并發癥發生情況對比：介入栓塞組術后發生再出血1例、腦血管痙攣2例、動脈瘤殘留1例，總計4例(10.00%)；外科夾閉組發生再出血2例、腦血管痙攣3例、動脈瘤殘留1例，總計6例(14.63%)。兩組不良反應發生率比較均無統計學意義(χ2=0.402，P>0.05)。

2.6案例分析：男患者，52歲，頭暈、頭痛3d，加重伴嘔吐1h來院。入院時頭顱CT平掃提示：蛛網膜下腔出血。急診查頭顱CTA提示：右側頸內動脈后交通段及前交通動脈動脈瘤。術中DSA提示：右側頸內動脈后交通段及前交通動脈動脈瘤破裂出血。立即給予顱內動脈瘤介入栓塞治療，栓塞后復查DSA提示動脈瘤栓塞致密，無繼發臨近血管栓塞。術后第一次復查頭顱CT提示：蛛網膜下腔出血較前減少。經積極腰穿排放腦脊液及保守治療后，術后第二次復查頭顱CT提示：蛛網膜下腔出血較前明顯減少。見圖1～15。

圖1～15患者入院時及術后檢查情況

圖1，圖2為入院時頭顱CT平掃，可見以前縱裂池為主的蛛網膜下腔出血，明顯額葉內側及透明隔區血腫；圖3，圖4，圖5，圖6，圖7為頭顱CTA，可見瘤體形態不規整，血管官腔輕度狹窄；圖8，圖9為栓塞前DSA，可見右后交通動脈瘤呈啞鈴樣改變；圖10，圖11為栓塞后DSA，動脈瘤栓塞致密，無繼發臨近血管栓塞；圖12，圖13為術后第一次復查，蛛網膜下腔出血較前減少；圖14，圖15為術后第二次復查，蛛網膜下腔出血較前明顯減少。

3 討 論

動脈瘤破裂作為一種破裂顱內動脈瘤，也是臨床上危險性較大的腦血管疾病，具有發病急促、致死率高等特點，一旦破裂患者不僅會面臨出血風險，還會加重病情，甚至呼吸心跳停止，以致死亡，因此一經診斷發現，進行積極的治療是提高其生存率的關鍵，特別是近年來人口老齡化的日益嚴重，更需要一種安全可靠的治療方法[5]。目前臨床針對該疾病提出了開顱夾閉動脈瘤術、介入栓塞術等方法，其中開顱夾閉動脈瘤術因技術成熟，花費低廉，是臨床動脈瘤患者治療的最佳選擇，能根據動脈瘤具體位置選擇入路，確定動脈瘤類型與載瘤動脈關系后分離夾閉動脈瘤，以達到阻斷血供、避免出血的目的[6]，但據相關數據顯示該手術術中需要切開骨頭，易傷及重要功能區的供血動脈，使得其創傷性較大，術后需要更多的時間去恢復，進而延長其住院時間[7]。隨著我國介入技術的不斷發展，為廣大患者提供了更好更優質的醫療服務，也有越來越多的患者也會選擇介入栓塞術進行相關治療，王賓[8]等的研究顯示肺動脈假性動脈瘤給予體肺雙途徑栓塞治療，其療效確切，能有效止血，但術后依然會有復發可能。因此臨床具體手術方案的選擇還未有統一定論。為此，本研究將兩種方法分別用于我院破裂前交通動脈瘤患者中。

經結果發現介入栓塞組手術時間及住院時間短于外科夾閉組，但手術費用多于外科夾閉組，且兩組不良反應發生率比較均無統計學意義，說明二者作為有創手術均會對術后康復帶來一定影響，但介入栓塞術屬于微創介入，其并發癥發生率還是略低于外科夾閉術，且介入栓塞術在節約手術時間，縮短住院時間方面更具備優勢，但由于介入栓塞術彈簧圈的使用會隨著瘤體數量的增多而增加，因此使得其手術費用相對外科夾閉術來說更貴，因此臨床進行手術治療前需要根據患者病情及經濟情況進行合理判斷；另外介入栓塞組總有效率高于外科夾閉組，且中心靜脈壓、平均動脈壓、GOS評分、MRS評分均顯著優于外科夾閉組，表明破裂前交通動脈瘤患者更易選擇介入栓塞術，雖然手術費用昂貴，但其療效比外科夾閉術更好，不僅能緩解其相關癥狀，還能恢復血壓，改善其神經功能，預后效果更優，徐源[9]等的結果顯示血管內介入栓塞術與開顱夾閉術用于大腦中動脈瘤中，二者治療效果均良好，但血管內介入栓塞術并發癥發生率更低，住院時間更短，且預后情況更好，但是手術費用高于開顱夾閉術，與本研究部分結果一致，是由于介入栓塞術具備以下優勢：①動脈瘤位置特殊，該方法能借助CTA引導精準發現瘤體位置，創傷小，能有效避免腦組損害，進而大大降低相關并發癥發生風險；②術中根據動脈瘤具體情況選擇合適的脫性彈簧圈(必要時還能置入球囊及支架輔助)恢復動脈瘤血流，無需夾斷載瘤血管，安全性更高；③術中進行CTA檢查，了解填塞情況，以確保獲得最大限度的栓塞[10]。但由于本研究樣本量少，且未對術后遠期療效進行隨訪分析，使得結果還存在部分偏差，需要加大樣本量，延長觀察時間進行深究。

綜上所述，介入栓塞治療對于破裂前交通動脈瘤患者而言，療效顯著，不僅能減少住院時間，還能快速恢復機體功能，可作為交通動脈瘤的首選治療方法，但其手術費用高，還需根據患者意愿及經濟情況合理選擇。