老年2型糖尿病合并上消化道出血臨床特征及其高危因素分析

高莉莎， 任宏飛， 張銘光

(四川大學華西醫院消化內科， 四川 成都 610041)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床常見的消化道疾病。流行病學調查研究顯示，國內醫院每年收治的UGIB患者達(50～150)人/10萬，占全部住院患者的1%左右[1]。UGIB的發生風險隨著年齡的增長而上升，老年人群UGIB發病率高達1000/10萬[2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以血葡萄糖慢性增高為特征的慢性疾病，除了臨床常見的“三多一少”等典型癥狀外，長期血糖控制不良還會出現周圍神經病變、微血管病變、胃腸道功能異常等[3]。研究發現，T2DM患者微血管病變使胃黏膜血液、氧氣供應減少，胃黏膜防御功能降低，UGIB的發生風險增加[4]。目前有關老年T2DM與UGIB關系的研究鮮有報道。本研究選取177例老年UGIB患者，依據其是否合并T2DM分為兩組，比較兩組臨床特征的異同點，另選同期消化道健康的T2DM患者80例，探討老年UGIB與T2DM的聯系，同時對影響老年T2DM患者UGIB的高危因素進行分析，為T2DM合并UGIB的預防及治療提供臨床指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2018年5月至2021年5月四川大學華西醫院消化內科接收的UGIB患者177例，其中T2DM患者92例(A組)，非T2DM患者85例(B組)。另選取同期消化道健康的T2DM患者80例(C組)。納入標準：①A、B組患者經胃鏡檢查確診為UGIB，C組患者胃鏡檢查陰性，無嘔血、黑便、柏油便等臨床表現；②A、C組患者符合糖尿病診斷標準[5]，C組患者無T2DM并發癥；③年齡>60歲；④患者知情且自愿參與本研究；⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標準：①惡性消化性潰瘍、應激性血糖升高者；②糖尿病急癥如酮癥酸中毒患者；③嚴重的肝、腎損傷患者；④合并其他消化系統疾病患者；⑤合并嚴重心臟疾患或自身免疫系統疾病患者。研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2研究方法

1.2.1UGIB患者指標：記錄A組、B組兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病史、是否合并膽囊炎等。記錄患者入院時臨床表現和內鏡檢查時觀察到的出血部位、最大潰瘍直徑。行C14呼氣試驗檢測幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染情況。兩組患者接受消化性潰瘍常規方案，Hp陽性患者使用四聯療法根除Hp，療程均為4周。潰瘍治療效果：依據臨床癥狀和胃鏡結果評價：臨床癥狀消失，潰瘍完全消失或僅留瘢痕為愈合，臨床癥狀改善，潰瘍面積縮小為好轉；臨床癥狀未見明顯變化，潰瘍面積未見明顯縮小或增大為無效，以愈合率、好轉率計算總有效率。Hp根除效果：停藥后對患者行14C-尿素呼氣試驗(14C-UBT)，以檢測結果呈陰性視為Hp根除。

1.2.2T2DM患者指標：記錄患者性別、年齡、T2DM病程、吸煙史、飲酒史、非甾體類藥物使用情況、Hp檢測結果。

2 結 果

2.1UGIB患者臨床特征比較:兩組節律性腹痛、腹脹、出血部位、潰瘍最大直徑比較差異有統計學意義(P<0.05)，性別、年齡、高血壓、嘔血、黑便、惡心嘔吐、反酸燒心、Hp陽性比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 UGIB患者臨床特征比較[n(%),±s]

2.2UGIB患者治療效果:A組潰瘍治療總有效率為90.22%，低于B組的98.82%(P<0.05)，見表2。

表2 UGIB患者治療效果比較n(%)

2.3UGIB患者Hp根除結果:A組Hp根除率50.88%，明顯低于B組的71.43%(P<0.05)，見表3。

表3 UGIB患者Hp根除率比較n(%)

2.4影響老年T2DM患者發生UGIB的單因素分析:A組T2DM病程長于C組(P<0.05)，吸煙史、飲酒史、使用非甾體類藥物、Hp陽性比例高于C組(P<0.05)；兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 影響老年T2DM患者發生UGIB的單因素分析

2.5影響老年T2DM患者發生UGIB的多因素回歸分析:以老年T2DM患者是否發生UGIB賦值(發生UGIB=1，未發生UGIB=0)，納入T2DM病程(原值輸入)、吸煙史(是=1，否=0)、飲酒史(是=1，否=0)、使用非甾體類藥物(是=1，否=0)、Hp陽性(是=1，否=0)等指標進行Logistic回歸分析，結果顯示，有吸煙史、飲酒史、使用非甾體類藥物、Hp陽性的老年T2DM患者發生UGIB的風險增加(P<0.05)，見表5。

表5 影響老年T2DM患者發生UGIB的Logistic回歸分析

3 討 論

消化性潰瘍是T2DM胃腸道并發癥的一種，老年T2DM患者由于年齡增大，自身器官功能衰退，加之T2DM產生的微血管病變推波助瀾，消化道潰瘍發生風險增加，嚴重者可出現UGIB。由于自主神經病變的影響，部分T2DM患者發生消化性潰瘍時節律性腹痛往往表現不明顯，UGIB成為其首發表現，延誤最佳診療時機，導致病情惡化[6]。本研究通過對比分析，總結部分老年T2DM患者合并UGIB的臨床特點，以深化對疾病診療的認識。

本研究共納入UGIB患者177例，男女比例為2.1∶1，T2DM合并UGIB患者男女比例為2∶1，單純UGIB患者男女比例為2.3∶1，組間差異無統計學意義，但總體來說UGIB患者男性發病率高于女性，與既往研究結果相近[7]。節律性腹痛、嘔血、黑便等是UGIB的常見癥狀。本研究發現，T2DM合并UGIB患者節律性腹痛發生率低，腹脹發生率增加，原因可能是糖基化產物所致的神經毒性導致神經細胞廣泛水腫，對消化道潰瘍發生的疼痛刺激不敏感，因而腹痛癥狀不明顯[8]。T2DM患者的自主神經病變抑制迷走神經活性，胃酸分泌降低，胃泌素反饋性分泌增加，造成胃排空延遲和腹脹。因此對老年T2DM患者應加強對消化道病變的認知，及時進行胃鏡檢查，早發現，早治療，避免病情惡化。對比分析兩組UGIB的發生部位，結果顯示，老年T2DM患者胃部出血的發生率高于對照組，十二指腸出血的發生率低于對照組，分析原因可能如下：①老年患者隨著年齡增加，胃腸功能減弱，胃排空延遲；T2DM患者自主神經病變、長期口服降糖藥物等也對胃排空造成不利影響。②胃排空的延遲可減少對十二指腸的侵害，同時T2DM患者胃酸分泌減少，對十二指腸粘膜的損傷較非T2DM患者低[9]。本研究中，T2DM患者潰瘍最大直徑>1.0 cm的比例高于非T2DM患者，說明老年T2DM患者消化性潰瘍發生初始不適癥狀少，就診時潰瘍面積較大，病情較為嚴重，因此臨床應加強老年T2DM患者消化道病情監測，定期檢查，以便及早發現病變及時治療。既往研究顯示，Hp感染是形成消化性潰瘍的原因之一[10]。本研究T2DM患者與非T2DM患者Hp陽性率比較差異無統計學意義，但經過4周的根除治療后，T2DM患者Hp根除率低于非T2DM患者。同時T2DM患者抗潰瘍治療有效率降低，說明T2DM對消化道黏膜修復有不利作用，針對UGIB的老年T2DM患者應適當延長潰瘍用藥時間。

UGIB發病急驟，病情兇險，對老年人的生命健康造成極大威脅，明確影響老年T2DM患者UGIB的高危因素對疾病的預防和治療具有重要意義。長期吸煙、飲酒是UGIB的危險因素。香煙中的尼古丁可減少胰液和膽汁的分泌，降低胃酸中和的能力；酒精可使胃液中氫離子逆向彌散，刺激為蛋白酶分泌的同時誘導胃黏膜中的肥大細胞釋放組胺，造成黏膜毛細血管擴張、水腫變性，嚴重者甚至發生出血壞死[11]，沈哲司[12]對消化性潰瘍并發UGIB人群進行危險因素分析，研究結果與本文相似。老年人由于關節功能退化常伴隨骨關節疼痛，非甾體類藥物不僅能抑制炎癥還能減輕疼痛，是部分痛風、類風濕疾病患者的常用藥物。但該類藥物影響前列腺素的合成，使消化道黏膜血流量減少，削弱粘膜屏障功能，甚至造成胃腸穿孔出血，促進潰瘍形成。加之老年T2DM患者愈合功能較差，長期服用非甾體類藥物無疑加重了UGIB風險。Luo[13]等發現服用阿司匹林會導致UGIB，并對該人群進行研究，進一步發現糖尿病史是其危險因素，暗示了T2DM和UGIB之前的聯系。值得注意的是，Hp陽性也是老年T2DM患者發生UGIB的危險因素。Hp定植于胃部后，不僅形成封閉胃酸、產生尿素酶，形成堿性微環境，還能刺激機體產生白介素-8、血小板活化因子等，誘導胃上皮細胞程序性死亡。若老年T2DM患者持續感染Hp，可增加胃潰瘍發生的風險，影響潰瘍愈合速度，增加UGIB發生幾率。陸盛菊[14]對老年UGIB患者進行危險因素分析，同樣發現Hp陽性是UGIB的危險因素，與本文研究結果相似。但本文研究對象為老年人，且樣本均來自本院，具有局限性，后期望擴大樣本量再開展研究。

綜上所述，老年T2DM合并UGIB患者胃出血較多，潰瘍直徑較大，Hp根除率較低。吸煙、飲酒、使用非甾體類藥物、Hp陽性是影響老年T2DM患者發生UGIB的危險因素。針對患有T2DM的老年患者需戒煙酒，謹慎使用非甾體類藥物，行Hp根除治療，以降低UGIB的發生風險。