血清血小板平均體積 CRP 纖維蛋白原與急性胰腺炎患者病情程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系分析

鄧中波， 葉淳娟， 徐玉龍

(安徽省第二人民醫(yī)院急診科， 安徽 合肥 230011)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床常見急腹癥，發(fā)達(dá)國家中其發(fā)病率為34/100000[1]。研究表明，AP患者20%～30%可發(fā)展為重癥AP，總體死亡率達(dá)15%，常合并全身炎性反應(yīng)綜合征以及器官功能障礙[2]，一旦確診，應(yīng)及早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房行進(jìn)一步規(guī)范治療。AP的發(fā)病機(jī)制較為繁雜，目前認(rèn)為多種炎癥介質(zhì)參與AP的病生學(xué)，涵蓋細(xì)胞因子、黏附分子及趨化因子等[3]，疾病進(jìn)展中炎癥與凝血之間具交互作用突出，炎癥促進(jìn)凝血，凝血增加炎癥，因此可推測血小板活化與AP有關(guān)。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)現(xiàn)作為血小板功能和活化的指標(biāo)已在各種促炎和促血栓形成的臨床狀態(tài)中進(jìn)行了研究[4]；纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)則常用來衡量機(jī)體凝血功能情況。AP本質(zhì)為組織的炎性反應(yīng)，近年的諸多研究均已證實(shí)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎性指標(biāo)參與了AP的發(fā)生與發(fā)展[5]。本研究擬通過檢測AP患者血清MPV、CRP及FIB水平，探討上述指標(biāo)與AP患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年4月至2021年4月我院88例AP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；上腹部持續(xù)疼痛，血清樣淀粉酶水平高于正常值(35～135U/L)上限3倍及以上，CT顯示有特征性AP表現(xiàn)(胰腺實(shí)質(zhì)和(或)周圍出現(xiàn)炎性改變)；②臨床資料完整；③入院至發(fā)病≤72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官并發(fā)癥；②感染性疾患未加控制；③臨床資料缺損。AP患者男56例，女32例，年齡21～81(46.60±10.23)歲。

1.2方 法

1.2.1分組方法：采用急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、蘭森(Ranson scoring system，Ranson)評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評分對AP患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分。APACHE Ⅱ<8分或Ranson<3分或BISAP<3分或MCTSI<4分，符合上述任一條即為輕度AP(MAP)組共40例；同時(shí)滿足APACHE Ⅱ≥8分、Ranson≥3分、BISAP≥3分、MCTSI≥4分，可有一過性(<48 h)的器官功能障礙者為中度AP(MSAP)組共38例；符合AP診斷、伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙、改良Marshall≥2分者為重度AP(MSAP)組共10例。患者入院后均根據(jù)患者病情給予重癥監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、呼吸機(jī)、連續(xù)性腎替代治療等治療措施糾正和保護(hù)受損器官功能，并給予抗菌藥物預(yù)防感染。對于保守治療效果不佳，病情進(jìn)展經(jīng)多學(xué)科評估后給予手術(shù)治療。根據(jù)患者預(yù)后情況進(jìn)行分組，將出現(xiàn)休克死亡者歸為預(yù)后不良組(12例)，病情好轉(zhuǎn)或痊愈患者歸為預(yù)后良好組(76例)。

1.2.2指標(biāo)檢測：AP患者于入院即刻抽取肘正中靜脈血5mL，離心15min取上層清液，日本希斯美康XN-1000全自動(dòng)血液分析儀測定MPV；乳膠增強(qiáng)速率散色比濁法檢測CRP；日本希斯美康CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀測定FIB。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較：88例AP患者M(jìn)AP組40例，MSAP組38例，SAP組10例，3組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組基線資料比較[n(%)，±s]

2.2MPV、CRP、FIB水平比較：三組MPV、CRP水平比較，均為SAP組>MSAP組>MAP組(P<0.05)，MSAP組和SAP組FIB水平均高于MAP組(P<0.05)，但MSAP組和SAP組FIB水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同病情程度患者M(jìn)PV CRP FIB水平對比±s)

2.3MPV、CRP、FIB水平與AP病情的相關(guān)性：入院即刻MPV、CRP、FIB水平均與APACHE Ⅱ評分、Ranson評分及BISAP評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3及圖1～9。

圖1 MPV與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性

表3 MPV CRP FIB水平與AP病情的相關(guān)性

圖2 MPV與Ranson評分相關(guān)性

圖3 MPV與BISAP評分相關(guān)性

圖4 CRP與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性

圖5 CRP與Ranson評分相關(guān)性

圖6 CRP與BISAP評分相關(guān)性

圖7 FIB與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性

圖8 FIB與Ranson評分相關(guān)性

圖9 FIB與BISAP評分相關(guān)性

2.4MPV、CRP、FIB單獨(dú)及聯(lián)合檢測對AP預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析：MPV、CRP、FIB3項(xiàng)聯(lián)合對于AP患者預(yù)后的AUC值以及敏感度均明顯高于MPV、CRP、FIB各單項(xiàng)檢測價(jià)值。見表4及圖10。

圖10 MPV、CRP、FIB單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對AP預(yù)后的價(jià)值分析

表4 MPV CRP FIB單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對AP預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

3 討 論

胰酶在多種病因的作用下被激活進(jìn)而作用于自身胰腺組織，引發(fā)的既有全身反應(yīng)又有局部病變的過程即為AP，該疾患的發(fā)病率約20%～30%，臨床中主要將其分為MAP、MSAP及SAP 3種類型[7]。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染，SAP患者的病死率可增加3倍，因此，臨床亟需找到合適的能夠準(zhǔn)確判斷AP嚴(yán)重程度的方法以對患者行針對性治療，并改善其預(yù)后。臨床目前常用APACHE Ⅱ評分、Ranson評分及BISAP評分等評估AP患者病情，上述評分方法雖然規(guī)范通用，但操作較為繁雜，且對于醫(yī)務(wù)人員而言是一個(gè)較為沉重的負(fù)擔(dān)，因此臨床上尤其是急診科一直在尋求更為迅捷且準(zhǔn)確的評估指標(biāo)。

本研究中，三組MPV、CRP水平比較，均為SAP組>MSAP組>MAP組，且MSAP組和SAP組FIB水平均高于MAP組，反映了隨著AP病情嚴(yán)重度加劇，MPV、CRP、FIB水平逐漸升高，尤其在SAP組，上述指標(biāo)的差異更為突出。分析原因，AP早期，患者即存在全身性炎性反應(yīng)，其白細(xì)胞被過度激活，瀑布式炎性反應(yīng)使得CRP等被過度釋放，故其含量增高，加之患者由于微循環(huán)障礙，血小板聚集、破壞，循環(huán)中的血小板下降，骨髓中的巨核細(xì)胞增生，造成血液中MPV增高[8]。AP患者胰腺損傷加重、血栓形成或血小板破壞增加時(shí)，大體積血小板會被釋放至外周血液中，MPV作為血小板激活的標(biāo)志物，其升高與AP血栓性疾病相關(guān)。機(jī)體在遭受感染及外傷等刺激下，CRP在血清中的濃度會上升[9]。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)入院即刻MPV、CRP、FIB水平均與APACHE Ⅱ、Ranson以及BISAP評分均呈正相關(guān)，反映了MPV、CRP、FIB水平的變化可以提示AP病情嚴(yán)重程度。BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價(jià)值，靈敏度和特異度分別為77.3%和85.3%。全身炎癥反應(yīng)作為AP進(jìn)展最常見的后果，其特征為大量的促炎細(xì)胞因子和微血管血栓形成的高凝血，F(xiàn)IB是血漿中含量最高的凝血因子，其值越高，引起微循環(huán)障礙的概率越大，造成器官衰竭的可能性越高[10]。AP患者的胰腺細(xì)胞受損后會釋放大量炎癥因子并被巨噬細(xì)胞激活而釋放至細(xì)胞外，進(jìn)而正向調(diào)節(jié)炎性級聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)炎性因子又可促進(jìn)CRP分泌，形成惡性循環(huán)[11]；MPV表達(dá)升高可能為患有AP后，諸多細(xì)胞及炎性因子釋放入血，加速血小板活化，體積大、差異程度大的血小板其顆粒及活性更強(qiáng)，加重病情。陳瑩等[12]認(rèn)為，BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價(jià)值，本研究與上述觀點(diǎn)一致。另外，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB在單獨(dú)預(yù)測患者預(yù)后中的價(jià)值較MPV、CRP更高，可能與該指標(biāo)能夠動(dòng)態(tài)反映凝血、凝血栓形成和微循環(huán)的狀態(tài)有關(guān)，與黃勤烽等[13]研究吻合。本研究中，MPV、CRP、FIB對AP預(yù)后均具有較高的預(yù)測價(jià)值，其cut-off值分別為16.98 fL、99.15 mg/L、9.90 g/L，且3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測價(jià)值最高，提示臨床可在AP患者入院后積極開展MPV、CRP、FIB檢測項(xiàng)目，3項(xiàng)指標(biāo)均處于較高水平者，應(yīng)警惕其疾病惡化進(jìn)展，及時(shí)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清MPV、CRP、FIB水平均與AP患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且三者聯(lián)合可提高對患者預(yù)后的診斷價(jià)值，有望成為臨床AP診療的新觀測指標(biāo)。