帕瑞昔布鈉預防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于婦科全子宮切除術后鎮(zhèn)痛的效果

謝 紅， 鄧國魁， 胡 波， 程貞永

(中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院麻醉科， 安徽 合肥 230000)

經(jīng)腹全子宮切除術是目前婦科良、惡性腫瘤疾病常用的外科治療方法，但手術創(chuàng)傷不可避免會引起術后患者傷口疼痛，影響患者的住院體驗和生活質(zhì)量，延長康復時間[1]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是指在超聲引導下向TAP注入局部麻醉藥物阻滯神經(jīng)傳導而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用的麻醉方式，隨著多模式鎮(zhèn)痛概念的普及，TAPB在全子宮切除術的應用愈來愈成熟，具有良好的術后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛[2]。帕瑞昔布鈉(parecoxib sodium，PCX)是一種環(huán)加氧酶-2選擇性抑制劑，具有強大的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可減少術后疼痛和阿片類藥物需求，已被應用于口腔、骨科等各類外科手術[3]，但其與TAPB聯(lián)合用于婦科患者全子宮切除術的報道較少。因此，本文為進一步緩解患者術后疼痛，前瞻性研究了TAP與PCX聯(lián)合在婦科患者全子宮切除術圍手術期疼痛管理的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象選取我院2018年7月至2021年11月80例患者，以簡單隨機分組法隨機分為兩組，研究組和對照組各40例。納入標準：①符合全子宮切除術手術指征，且擇期手術；②年齡≥18歲，ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；③凝血功能正常；④患者知情同意。排除標準：①合并精神疾病；②對本研究藥物過敏者；③合并慢性疼痛疾病；④合并急性創(chuàng)傷者。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究設計符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s,n(%)]

1.2方法:對照組給予超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉：術前禁食8h、禁飲2h，入室后患者取仰臥位，建立靜脈通道，監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)；面罩吸氧，全麻誘導，靜脈注射0.4μg/kg舒芬太尼(批號：11A01151,廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)、2mg/kg丙泊酚(批號：RV698,廠家：Corden Pharma S.P.A.)、0.6mg/kg羅庫溴銨(批號：EA2139,廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司)，麻醉誘導后氣管插管，連接呼吸機(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司SynoVent E5型)行機械通氣(潮氣量6～8mL/kg、呼吸頻率12次/min、呼氣末二氧化碳分壓35～42 mmHg)；氣管插管完成后，常規(guī)消毒鋪巾，將套入無菌保護套的便攜式超聲儀(超聲臺車-邁瑞UMT-400型便攜式彩色多普勒超聲診斷儀)探頭置于側(cè)腹壁肋緣與髂嵴之間移動，待觀察到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的清晰圖像后，使用20 G無菌穿刺針穿刺，在超聲引導下，采用平面內(nèi)進針，當針尖進入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時，回抽無血無空氣后注入0.375%鹽酸羅哌卡因(批號：LBYU，廠家：SE-151 85 Sodertalje,瑞典)15mL，推注過程中在超聲可視狀態(tài)下超聲儀上可顯示腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間藥物呈低回聲的梭型液性暗區(qū)擴散影像表示腹橫肌平面阻滯成功。同理對側(cè)采用相同方法行TAPB；TABP完成后開始手術，手術切皮前靜脈緩慢注射舒芬太尼10μg。術中通過微量注射泵持續(xù)靜脈泵入0.2～0.7μg·kg-1·h-1右美托咪定(批號：1803234，廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司)、4～12 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(批號：10A01191，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)、4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚，吸入0.5～2%七氟烷(批號：65210606，廠家：魯南貝特制藥有限公司)維持麻醉，間隔1h追加羅庫溴銨0.15mg/kg，間隔2h追加舒芬太尼5～10ug。術中BIS值維持在40～60之間,根據(jù)BIS值及血壓、心率變化調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼泵入劑量。手術結束前40min停右美托咪定、30min前停止吸入七氟烷，同時靜脈注射舒芬太尼8ug。縫皮結束停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。待麻醉完全蘇醒拔除氣管導管后護送病房。術畢所有患者均連接統(tǒng)一配方的靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼150μg+昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至150mL，參數(shù)設置為負荷量3mL、背景劑量2mL/h、單次追加劑量2mL、鎖定時間20min。觀察組在對照組基礎上給予PCX：手術開始后靜脈注射40 mg的PCX(批號：F2105012,廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司)。

1.3觀察指標:術后記錄所有患者術中瑞芬太尼用量、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、首次肛門排氣時間、下床活動時間。分別于所有患者入院時(術前)、術后6h、術后12h、術后24h采集患者空腹外周靜脈血，置于離心機3000 r/min離心15min，收集上層血清-80℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中前列腺素E2(prostaglandin，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)、β-內(nèi)啡肽(Beta-Endorphin，β-EP)、五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)等疼痛介質(zhì)的表達水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。分別于所有患者出室、術后6h、術后12h、術后24h評估患者疼痛情況、舒適度。疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]，使用10個刻度的標尺分別對應0～10分，患者選擇最能表示當時疼痛的刻度，得分越高疼痛程度越強烈；舒適度評估采用舒適評分(Bruggrmann comfort scale，BCS)[5]，量表分為5個等級，持續(xù)疼痛、深呼吸或咳嗽嚴重疼痛、深呼吸或咳嗽輕微疼痛、深呼吸無痛、咳嗽無痛分別對應0～4分，得分越高患者舒適度越低。記錄所有患者24h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、譫妄等不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組麻醉情況及術后恢復情況比較:研究組患者瑞芬太尼用量與對照組比較，明顯較少(P<0.05)；研究組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、首次肛門排氣時間、下床活動時間與對照組比較，明顯較短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉情況及術后恢復情況比較

2.2兩組疼痛介質(zhì)水平比較:重復測量結果顯示，時點與組間的交互作用對PGE2、SP、β-EP、5-HT水平的影響均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后6h、術后12h、術后24h的PGE2、SP、5-HT水平均高于術前，而β-EP水平低于術前；且術后24h明顯低于術后12h，術后12h明顯低于術后6h(P<0.05)；研究組術后6h、術后12h、術后24h的PGE2、SP、5-HT水平與對照組比較，均明顯較低，而β-EP水平與對照組比較，均明顯較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PGE2 SP β-EP 5-HT水平比較

2.3兩組疼痛及舒適情況比較:重復測量結果顯示，時點與組間的交互作用對VSA評分、BCS評分的影響均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組VSA評分術后6h均高于出室，術后12h明顯高于術后6h，術后24h明顯高于術后12h(P<0.05)；兩組BCS評分術后6h均低于出室，術后12h明顯低于術后6h，術后24h明顯低于術后12h(P<0.05)；研究組術后6h、術后12h、術后24h的BCS評分與對照組比較，均明顯較低(P<0.05)；研究組術后6h、術后12h、術后24h的BCS評分與對照組比較，均明顯較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VSA評分 BCS評分比較

2.4兩組術后24h不良反應比較:研究組總不良反應發(fā)生率為12.50%與對照組的7.50%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后24h不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

婦科全子宮切除術是一種常見的外科手術，然而圍手術期疼痛控制直接影響術后恢復和手術效果，適當?shù)膰中g期鎮(zhèn)痛方案可以減輕術后疼痛，并允許功能鍛煉，導致早期康復。阿片類藥物經(jīng)常用于緩解疼痛，其作用是與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體結合，能延長感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間和程度，然而其惡心、嘔吐和便秘等相關不良事件的風險令人擔憂[6]。因此臨床建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案以減少阿片類藥物的使用。

婦科全子宮切除術手術通常會影響T6至L1感覺神經(jīng)，本研究的TAPB是將局部麻醉藥羅哌卡因注射于雙側(cè)腹橫肌平面，可有效阻斷腹部T6至L1感覺神經(jīng)傳導，有效的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且作用時效長，對神經(jīng)及心臟的毒性低[7,8]。麻醉及手術等刺激能夠誘導環(huán)氧化酶-2的表達，能誘導花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化，增加感覺神經(jīng)末梢的敏感性，產(chǎn)生痛覺。而PCX是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，其代謝產(chǎn)物伐地昔布能特異性的與環(huán)氧化酶-2結合，抑制神經(jīng)敏感性，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[9]。鄔薇薇等[10]報道TAPB在婦科經(jīng)腹全子宮切除術中的麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果令人滿意，而本研究結果顯示，研究組的瑞芬太尼使用劑量明顯低于對照組，提示PCX聯(lián)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛方案有助于減少阿片類藥物的使用。

機體疼痛感的產(chǎn)生與疼痛介質(zhì)分泌密切相關。本研究結果顯示，術后各時點VAS評分均高于術前，原因主要為患者蘇醒后其疼痛感增強，而TAPB能阻斷前腹壁傳入神經(jīng)沖動，減少交感興奮，有效抑制中樞的疼痛敏化，改善腹壁鎮(zhèn)痛效果[11]。而研究組術后各時點VAS評分明顯低于對照組，而BCS評分明顯高于對照組，提示PCX聯(lián)合TAPB能使患者的疼痛感顯著降低。SP是機體痛覺傳遞的神經(jīng)肽，廣泛分布于神經(jīng)纖維，機體受到傷害性刺激后，大量分泌，促進外周血管擴張并加大血管通透性，釋放緩激肽、組胺等致痛物質(zhì)[12]。PGE2降低疼痛閾值，并刺激激活感覺神經(jīng)末梢受體，加大痛覺感受器對疼痛物質(zhì)的敏感性，強化痛感，增加主觀疼痛感受，可促進SP的釋放[13]。5-HT是外周疼痛介質(zhì)能作用于感覺末梢神經(jīng)，促進痛覺信號傳遞至大腦平層中樞，增強痛覺敏感性。β-EP是機體疼痛抑制因子，具有鎮(zhèn)痛作用，能夠抑制疼痛傳遞，抑制SP、PGE2、5-HT等疼痛介質(zhì)的釋放，通常在機體痛感后應激性釋放[14]。本研究兩組患者術后的SP、PGE2、5-HT水平明顯高于術前，而β-EP水平也顯著升高，說明兩組患者術后疼痛感增強，與上述VAS評分結果相符。研究組的SP、PGE2、5-HT水平明顯低于對照組，β-EP水平明顯高于對照組，提示PCX聯(lián)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛方案能提高疼痛抑制因子水平，降低致痛因子水平，升高疼痛閾值，從而降低患者疼痛感受。

另外本研究的惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、譫妄等不良反應較低，且兩組無差異，因此PCX聯(lián)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛方案具有良好的安全性。

綜上所述，PCX聯(lián)合TAPB的多模式鎮(zhèn)痛方案相對于單一TAPB麻醉能提高疼痛閾值，使患者的疼痛感顯著降低，具有良好的安全性。目前國內(nèi)對此領域的研究比較少，本研究不足之處在于研究樣本量有限，后期將進一步增加樣本量開展臨床研究及應用。