基于中醫藥文化素材的敘事教育在中醫護理學課程中的應用研究

夏哲遠，余 爽，施 慧，張惠玲，顏貴明，張傳英

中醫護理學課程是高等中醫院校護理專業的專業基礎與必修課，它是在中醫基礎理論指導下，以整體護理、辨證施護為特色，有獨特的護理技能，與現代護理結合，形成的為人類健康提供保障的一門應用學科。課程要求護生能夠較為系統地掌握中藥基礎知識、方劑基礎知識、中醫護理基本知識(生活起居護理、情志護理、飲食護理、服藥護理)、中醫養生保健等，是中醫特色護理人才培養體系的重要組成部分，也是培養護生中醫護理思維及能力的核心課程。我校課程開設于大學一年級，筆者在長期教學中發現當下護生中醫藥文化底蘊薄弱、中醫情感不足，缺乏中醫思維模式，且受課堂教學時間限制，無法充分領悟中醫護理的知識內涵與精髓，故而無法有效發揮學習主動性，知識難以內化，影響學習效果。

敘事教育是一種教育研究方法，也是一種教學方法[1]，其借助敘事素材的教育、激發與感召性，通過敘述、分析和重構教育者和學生的故事、經歷，達到教育目的和研究目的[2-3]。Ironside[4]認為敘事教育是實現教與學的現象學方法。Andrews等[5]提出敘事教育是教育者與學習者共同努力實現挑戰學習、實踐反思，以及解釋經驗的教學方法。 Brown等[6]認為敘事教育符合當代教師與學生的合作學習關系。20世紀90年代，敘事教育方法被引入護理教育[7]，其形式包括分享平行日記[8]，反思性與創造性寫作[9]，分享故事與文學作品、影視鑒賞等[10]。2006年敘事研究的概念被應用于國內護理領域[11]，2011年被應用于護理教育[12-14]。國內學者通過教學實驗研究，提出了運用敘事教育法開展護理教學的4步程序，即創設情境、激發情感、躬行實踐和引導感悟。本研究在“以學生為中心”的教育理念指導下，根據中醫護理學課程自身的教學特點和規律，在教學中進行敘事教育的全方位實踐與探索，取得了良好的教學效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某高校大學一年級404名護生為研究對象，按照班級隨機分成試驗組與對照組。其中試驗組117人，年齡18～24(21.39±0.73)歲，男生35人，女生82人。對照組287人，年齡18～23(21.63±0.42)歲，男生88人，女生199人。兩組護生均為參加全國統一高考錄取在校四年制本科生；兩組護生在年齡、性別、入學成績等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 對照組教學方法 中醫護理學課程總學時48學時，其中理論28學時，實訓12學時，自主學習8學時。對照組護生接受傳統規范教學模式，授課教師集體備課，統一并規范教學內容。教學中采用多媒體授課，應用參與式教學模式，配合問題式、討論式、情景式等多種教學法。

1.3 試驗組教學方法 試驗組護生接受敘事教學模式。授課教師首先接受敘事教學培訓，并認為將敘事教育用于中醫護理學課程可行。教師根據課程教學目標，在參考相關文獻和人民衛生出版社出版、孫秋華主編的《中醫護理學基礎》(第2版)的基礎上，制訂教學計劃。將教學內容整合為“中藥基礎知識與技能”“方劑基礎知識與技能”“中醫護理基本知識與技能”及“中醫養生保健”4個主題。按照4人或5人一組，將試驗班級分為10個學習小組，小組成員互相督促幫助。教師選出責任心強、有較強組織協調能力的同學擔任組長，負責在相應學習時段中提醒并組織討論等活動。

1.3.1 敘事教育課前準備：選擇素材，設計教學 選擇素材是敘事教育重要的步驟，好的素材應當包含中醫護理的情緒與情感，具有直面人心的力量。因此，需選擇與教學對象相適宜，課程內容相匹配，教學目標相一致的素材，明確每一個敘事護理素材的適用范圍、適用對象和教學目標。教師通過查閱文獻和網絡資源收集并選擇合適的中醫護理教育方面的文本故事、人物傳記、影音作品、文學藝術、親身經歷、對話座談等素材。

“中藥基礎知識與技能”主題包含敘事素材有神農嘗百草的典故、中醫藥文化紀錄片《本草中國》、書籍《一本書讀懂中藥典故》、歌曲《本草綱目》、屠呦呦在諾貝爾獎頒獎典禮上所做《青蒿素：中醫藥給世界的禮物》的演講、安徽省十大道地藥材資料、乾隆、慈禧與八珍糕的歷史典故等。

“方劑基礎知識與技能”主題包含敘事素材有漢代張仲景《傷寒雜病論》中清肺排毒湯的歷史淵源與古方新用特點、《紅樓夢》中經典方劑典故與出處探尋、依據中國古代“四靈(青龍、白虎、朱雀、玄武)”的不同屬性而劃分命名的青龍湯、白虎湯、朱雀丸、真武湯等方劑的典故等。

“中醫護理基本知識與技能”主題包含敘事素材有名畫《清明上河圖》中的中醫元素、央視《中華醫藥抗擊疫情》節目、安徽省中醫院支援湖北護士在病區的直播視頻資源、《三國演義》中諸葛亮三氣周瑜的典故、《紅樓夢》中的中醫藥膳、《西游記》中師徒四人的體質辨識資料、中醫典籍《黃帝內經》《傷寒雜病論》《千金要方·大醫精誠》等。

“中醫養生保健”主題包含敘事素材有走訪新安醫學文化館、端午節插艾草佩香囊等習俗中蘊含的中醫養生思想、央視《百家講壇——中醫話節氣》節目、方艙醫院中新冠病人進行太極拳、五禽戲、八段錦等傳統鍛煉的中醫養生功法資料等。

1.3.2 敘事教育程序

1.3.2.1 創設情境 課前教師布置導學任務。在提供相關素材的基礎上，讓護生就自己的感悟和思考，查閱專業資料，挖掘更多的背景知識。例如在“中藥基礎知識與技能”課上，教師課前利用線上教學平臺發布中醫藥文化紀錄片《本草中國》視頻，以“本草”為切入口，從廣東化橘紅到東北野山參，從新疆紅花到內蒙古甘草，以溫暖真實的視覺力量和紀錄隱遁的中醫藥傳承人的故事，幫助護生解密中醫藥文化的奧妙精髓和悠遠歷史。同時補充學生敘事，鼓勵學生圍繞素材主題，如回憶并分享其在生活中與中藥接觸的經歷，加深對主題內容的理解。

在課堂上，教師通過深情的引導語渲染課堂氣氛，通過呈現視頻素材：屠呦呦在諾貝爾獎頒獎典禮上所做《青蒿素：中醫藥給世界的禮物》的演講，讓護生見證并進入真實的故事情境，介紹屠呦呦汲取中藥用法的智慧，一同經歷故事人物的中醫故事。在此基礎上，啟發護生思考：屠呦呦演講中“青蒿素是中醫藥給世界的禮物”體現了何種情懷？引導護生以小組為單位分析討論，結合自身實踐進行反思，并分享感悟，增強中醫藥文化自信，培養護生的科學素養和職業素養。

1.3.2.2 激發情感 在呈現敘事素材后教師通過挖掘并設計故事內隱處、情感敏感點、護生易忽視細節以及存在分歧處的開放性、探索性問題，引導護生抒發自己的理解與感悟，鼓勵不同觀點護生展開討論，通過不斷交換信息、思想碰撞、逐漸形成新的認知、情感與感悟，產生共情。教師適時融入學術討論，交換看法。

例如在“方劑基礎知識與技能”課上，通過前期呈現央視《中華醫藥抗擊疫情——“清肺排毒湯”古方新用顯身手》節目，結合新冠疫情，教師引導護生挖掘來自漢代張仲景《傷寒雜病論》中清肺排毒湯的歷史淵源與古方新用特點。啟發護生思考中醫的傳奇藥方與古老智慧在救治病人、促進身體康復等方面所發揮的不可替代的作用；思考如何反駁所謂的“中醫無用論”；挖掘身邊戰“疫”中涌現出的生動事例，引導護生小組討論，暢談中醫戰“疫”的貢獻以及祖國人民萬眾一心、團結奮戰的精神和愛國熱情，以此實現知識傳授和價值引領相統一、教書與育人相統一，提高護生對專業的認同度，和傳承創新中醫護理事業的使命感。

1.3.2.3 躬行實踐 在護生感悟反思的基礎上，教師引入與素材主題相關的真實案例或為護生提供實踐機會，為護生在現實中實踐中醫護理知識提供指導。此外，教師鼓勵護生充分利用課外機會，綜合運用中醫護理知識和能力，將在敘事中獲得的知識情感感悟與啟發推演應用于實際生活中，堅定踐行中醫護理知識技能，傳播中醫護理知識與文化。

例如在“中醫護理基本知識與技能”課后，在學習過中醫護理基礎知識的基礎上，教師發布乾隆養生與慈禧納呆的八珍糕典故素材，提前布置實訓任務，要求護生實訓課上在傳統經典男八珍、女八珍的基礎上，結合案例或為小組成員辨識體質，選擇藥食兩用食材，制作青年、老年、兒童及適用于便秘者的不同八珍糕組方并進行制作。雖然組方的準確性有待商榷，但過程中鍛煉了護生的中醫護理思辨能力，更能激發其學習主動性與學習興趣。還有同學結合新冠疫情，在大學生科技作品競賽中制作具有提高人體正氣以抵御邪氣入侵功效的防新冠香囊，這是對所學知識的實踐，使護生從中醫護理的學習者成長為中醫護理的傳播者。

1.3.2.4 引導感悟 在對敘事素材進行分析、解讀的基礎上，教師繼續引導護生結合自己的經歷進行反思，分享故事帶給他們的感悟，再由教師進行點撥，逐漸形成護生自己的中醫護理價值觀，加深自己對中醫護理知識與文化的內在領悟和認同。

授課教師根據課程目標，提前2周布置自主學習主題與討論主題。要求護生根據討論主題與自身生活、學習經歷，課下完成平行筆記的書寫，并在課堂上進行展示。課堂展示時抽取一小組同學將各自的感悟與觸動匯報展示，然后讓同學進行討論和點評。最后，教師利用10～15 min進行本次平行筆記匯報的總結。例如在“中醫養生保健”主題內容中，有1名護生的平行筆記記錄了其在假期返家后，為患有高血壓病的父親制作養生藥膳的過程，其通過敘事的方式講述自己在食材選擇、辨體施膳過程中的親身經歷與內心感受；還有小組同學進行了在“第二課堂”走進社區，推廣太極拳、五禽戲的經歷敘述，通過和社區人群講解中醫養生技術，加深了自己對中醫護理學的領悟，也為推廣和應用中醫養生保健技術建立了良好的示范作用。

1.4 效果評價

1.4.1 學習效果 比較兩組中醫護理學理論考試成績。兩組采用統一試卷，考察對中醫護理基礎知識的掌握程度，滿分100分，成績>60分為及格。

1.4.2 自主學習能力 選擇林毅[15]編制的護理專業大學生自主學習能力量表為測量工具。量表包括自我管理能力、信息能力、學習合作能力3個維度，共28個條目。采用Likert 5級評分，分數越高表明自主學習能力越高。文獻報告該量表Cronbach′s α系數為0.86。在課程開始前及結束1周后對兩組護生進行調查。

1.4.3 職業態度 問卷由Hisar 等研制，Xiao等[16]漢化修訂完成，包括繼續教育、護理自主性、倫理準則和理論、對科學知識的貢獻、專業發展、社區服務、合作性7個維度共28個條目。條目以 Likert 5 級評分，分數越高表明護生職業態度越高。文獻報告該量表Cronbach′s α系數為0.91。在課程開始前及結束1周后對兩組護生進行調查。

1.4.4 敘事教育學習滿意度 課程組在文獻查閱基礎上初研，后經護理教育專家(副教授及以上職稱，工作年限≥10年)進行咨詢而修訂。包括對敘事教育與對課程學習效果評價2個維度8個條目。有“同意”“不確定”“不同意”3個選項。在課程結束1周后對試驗組護生發放。

2 結果

2.1 學習效果 對照組護生考試成績(78.03±11.85)分，試驗組護生(83.53±8.17)分(t=-4.385，P<0.01)。對照組不及格15人，試驗組不及格1人(χ2=4.177，P<0.05)。

2.2 兩組護生自主學習能力得分比較(見表1)

表1 兩組護生自主學習能力得分比較 單位：分

2.3 兩組護生職業態度比較(見表2)

表2 兩組護生職業態度比較 單位：分

2.4 試驗組護生對敘事教育學習滿意度評價(見表3)

表3 試驗組護生對敘事教育學習滿意度評價(n=117) 單位：人(%)

3 討論

3.1 敘事教育豐富了教學形式 不同的文化與意識形態衍伸出不同的醫護觀點，中醫護理與西醫護理的實質區別就在于文化底蘊的差異。沿用中國傳統文化直觀意象模式的中醫思維模式包含較多“悟”的成分，與我國傳統應試教育的邏輯思維模式有很大差異，且大學一年級護生中醫藥文化底蘊較為薄弱，無法領悟中醫護理的內涵與精髓，因此護生難以將所學知識內化吸收，導致學習效果不理想。

本研究中試驗組考試成績顯著高于對照組，差異有統計學意義，說明敘事教育在中醫護理學教學中有較好應用效果。敘事教育通過融入情景、激發共鳴到躬身實踐、反思感悟，促使教育從由注重內容轉向注重學習者的情感體驗，幫助護生在蘊含中醫護理文化、充滿中醫護理情感的氛圍中進行學習，循序漸進地理解和培養中醫思維，促進護生對中醫護理知識與文化的內在領悟和認同，進而提高學習效果。此外，對于中醫護理學課程中開展敘事教育的探索，使得流動、繁雜的素材得以積淀成為教學資料，為后續教育提供借鑒。護生在引導感悟中書寫的反思日記等材料，作為同伴學習中的分享資源，能夠幫助護生彌補從經驗故事到現實意義的差異。

由表3可見，94.02%的護生認可敘事教育的教學形式，90.60%的護生認為敘事教育激發了其中醫護理學學習興趣，88.04%的護生認為敘事教育拓展了中醫護理知識面。分析原因：敘事教育形式多樣，有講述故事典故、閱讀新聞作品、觀看影視作品、敘說實踐反思、書寫反思日記等，打破了傳統應試課堂填鴨式教學與學生學習缺乏主動性的缺陷，一方面生動形象、貼合生活的中醫護理素材吸引護生注意，拉近了素材與護生的心理距離，促使其自然而然的融入故事情景，自覺接受文化熏陶并獲得專業知識。另一方面敘事教育加強了師生、生生之間的互動，課堂氣氛更加輕松融洽，護生愿意主動參與到學習實踐與感悟分享之中，加速了知識內化，進而提升學習效果與學習滿意度。

3.2 敘事教育有利于激發護生的自主學習能力 良好的自主學習能力是學習效果的重要保障，也是護理教育的主要目標之一[17]。由表1可見，對照組授課后的自主學習能力在“信息能力”“學習合作能力”兩維度上有提高；試驗組授課后自主學習能力各維度及總分均顯著提高且高于同期對照組得分。分析原因：一方面，在傳統教學中教師負責計劃并實施整個教學活動，護生則是被動接收“他人的故事”，自主學習意識淡薄，存在課前預習流于形式、課中討論無話可言、課后作業敷衍了事的局面，這種程序化的教學方式忽視了學生的教學主體性地位。敘事教育克服了這一局限，敘事的主體既可以是教師，也可以是學生，在教師主動引導、師生共同創建的良好中醫護理氛圍教育環境，學習知識變得新鮮而有吸引力，使護生主觀能動性被調動起來，也使護生對學習更自信，說明良好的中醫護理教育環境能夠促進自主學習能力的提升，這與焦艷會等[18]的研究結果一致。提示教育者需要盡力創設可供護生充分體驗與感悟的專業教育環境，激發、調整、升華護生知識、情感、行為等方面的潛能與素質。

另一方面，“00后”護生身處快速發展的信息時代，他們具備互聯網思維，且擅長接受新事物。為了能夠融入敘事教育中，護生會從被動到主動、從依賴到自主地探索挖掘知識，促進自身中醫護理知識面拓展和中醫思維能力的形成，進而更充分挖掘其自主學習能力。陳建華等[19]的研究表明能夠更多利用圖書、互聯網等資源素材的學生往往具有更好的自主學習能力，說明閱讀對人的知識體系、人生觀、價值觀等影響較大，尤其大學是護生性格塑造與能力培養的最佳時期，拓展閱讀與挖掘知識有助于提高學習自控水平和學習積極性，培養其自主學習能力。

3.3 敘事教育促進護生積極職業態度的形成 積極穩定的職業情感有助于護生實現由院校到臨床的順利轉型，穩定護理隊伍，進而提供高質量的護理服務。由表2可見，對照組授課后的職業態度得分在“專業發展”“社區服務”2個維度上有所提高；試驗組授課后職業態度量表中除“倫理準則與理論”維度外，其他6個維度及總分均顯著提高，且總分及4個維度顯著高于同期對照組得分。敘事教育研究學者蘇珊·恩杰說“我們聽過的故事、我們講的故事，會決定我們將來成為怎樣的人[20]?！蓖ㄟ^課堂上分享與中醫護理相關的影視作品創設情景、傾聽發生在同學或教師身邊的真實故事激發共鳴，使書本上的知識概念更為直觀、生動地呈現給護生；躬行實踐中護生可以了解到中醫護理知識是如何解決實際問題，進而縮小課堂理論到臨床實踐的鴻溝；再通過引導護生對敘事題材的反思，感受中醫護理的內涵與情懷，實現知識傳授和價值引領相統一、教書與育人相統一，促進護生形成職業使命感，對中醫護理工作篤定，目標明確。

Fillman[21]研究發現職業興趣的形成與實踐活動、客觀環境(包括家庭因素和社會影響)等關系密切。本研究中分享支援湖北抗疫的臨床護士在病區的直播視頻資源作為職業榜樣實際講述，鼓勵護生通過第二課堂等實踐活動踐行中醫護理知識技能，潛移默化地引導護生發掘中醫護理知識的巨大社會實用價值，在躬身實踐構建自己的護理職業意義，進而增強自我價值感，強化職業認同與社會責任感，說明敘事教育有助于幫助護生獲得更為積極穩定的職業情感，這與陶瑩等[22]的研究結果較為一致。敘事教育倡導“學生主導”，強調在課堂、實訓與自主學習中護生也是敘事主體，這也使得他們得到鼓勵和肯定，不斷激發、調整、升華護生知識、情感、行為等方面的潛能，有助于積極職業態度的形成。

4 小結

本研究通過在中醫護理學課程中開展敘事教學，加深了護生對中醫護理知識文化的內在領悟和認同，提升了學習效果與自主學習能力，同時促進了積極職業態度的形成。但研究對象集中于一所院校，樣本量有限，且現有的敘事素材在內容上還不夠充實，今后需要擴大素材搜集范圍來完善素材內容，使之更加科學系統化。