老年癌癥共病對健康相關生活質量影響的研究進展

劉 歡，左丹妮，楊卓君，趙慧華

國家衛生健康委員會于2019年7月出臺了《健康中國行動(2019—2030年)》，文件指出我國是世界上老年人口最多的國家，60歲及以上老年人口達到了2.49億[1]。全球最新統計數據顯示，2015年我國癌癥新發病例數占了全球癌癥新發病例的近四分之一[2]。據統計，有超過50%的癌癥病人為老年人，隨著疾病篩查和治療水平的提高[3]，全世界癌癥幸存者的數量在逐年增加[4]。共病(multimorbidity，comorbidity或multiple chronic conditions)是指兩種或兩種以上慢性非傳染性疾病共存于同一個病人體內[5]，老年癌癥幸存者(確診時≥60歲)是共病的高危人群[6]。隨著生物-心理-社會醫學模式的建立，老年癌癥病人的健康相關生活質量成為新的研究熱點。共病是生活質量的獨立預測因子，有研究發現老年癌癥病人的共病狀態與健康相關生活質量之間存在強相關性[7]，并且有研究證實共病是老年癌癥病人生活質量低的最主要影響因素[8]。然而，目前很少有研究利用老年癌癥幸存者的概括性樣本來了解個體的共病狀況，以及與健康相關的生活質量的關系[9]。因此，本文從老年癌癥共病病人健康相關生活質量的定義、影響因素、評估工具及研究現狀展開綜述，以期為我國開展老年癌癥共病病人健康相關生活質量的研究提供參考，進一步提高老年癌癥病人健康相關生活質量。

1 健康相關生活質量的定義

健康相關生活質量(health-related quality of life，HRQOL)是指個體對與生活目標、期望、標準及所關心事物有關生活狀態的體驗[10]。作為一種健康狀態評估手段，具體來說包括生理狀態、心理狀態、社會適應能力和對生活狀態的總體感受等，從多個角度評估了病人的健康狀況，反映出積極或消極因素。醫學研究中提到的生活質量一般指健康相關生活質量[11]，健康相關生活質量不僅評估了疾病現狀，還考慮到了疾病的預后，是一種能更全面評估癌癥共病病人健康狀況的指標[12]。

2 老年癌癥共病病人健康相關生活質量的影響因素

2.1 一般人口學因素 老年癌癥共病病人的一般情況，如年齡和經濟水平會對生活質量產生不同程度的影響。高齡被認為是生活質量的危險因素[13]，可能與高齡癌癥病人共病數量更多、用藥負擔更大有關。有研究顯示，老年癌癥共病病人的經濟困難情況非常普遍[14]，醫療支出龐大如藥物和定期復查的費用，導致健康相關生活質量下降[9]。

2.2 生理因素

2.2.1 疾病因素 共病數量、癌癥類型及分級、確診年限、是否發生轉移及疾病相關癥狀都是影響癌癥共病病人健康相關生活質量的重要因素。Heide等[9]在德國開展的一項一千多樣本量的隊列研究顯示，老年癌癥病人在確診后合并的共病數量與生活質量呈負相關，低發病率癌癥類型和高生活質量之間存在明顯正相關，隨著癌癥確診年限的延長生活質量也得到了提高，無轉移或復發的癌癥早期與較高的生活質量相關，乳腺癌幸存者、子宮內膜癌幸存者疾病負擔最重，前列腺癌幸存者疾病負擔最輕，并且發現在乳腺癌幸存者中，疲勞和睡眠障礙等造成的癥狀負擔是影響健康相關生活質量的最主要影響因素。

2.2.2 治療因素 治療方式、時長和就診次數也是影響老年癌癥共病病人健康相關生活質量的重要因素。Heide等[9]研究顯示，侵入性小的治療方式對老年癌癥共病病人的身體健康和生活質量都有積極影響，有過放射治療的癌癥病人表現更低的生活質量。老年癌癥幸存者接受化療后自我報告出現了更多的神經病變癥狀，由此嚴重影響了他們的生活質量[15]。有研究結果表明，老年癌癥共病病人在確診后6個月內就診次數多直接降低了他們的健康相關生活質量[16]。

2.3 心理因素 2019年由美國Eton等[16]開展的一項大樣本前瞻性研究顯示，癌癥共病病人由于疾病的復雜性，在經歷疾病的各種痛苦體驗時常遭受巨大的心理壓力，抑郁和心理痛苦得分較高，有心理疾病診斷的病人生活質量更差。其次，病人在面對這些負性體驗時所采取的應對策略也很重要，缺乏疾病自我管理經驗的病人表現更低的生活質量。

2.4 社會因素 Eton等[16]的研究顯示社會支持度和生活質量之間有顯著相關性，社會支持度低的病人表現較低的生活質量。自我效能是指人們對自己實現目標所需能力的信心，疾病管理的自我效能有助于改善病人疾病癥狀，有較多研究[16-17]發現自我效能感低的病人生活質量更差。

文獻回顧發現僅僅針對老年癌癥共病病人健康相關生活質量影響因素的研究較少，以上研究結果均來自于國外，國內還沒有學者開展相關研究，但國內外對于包括患癌癥在內的老年慢性病共病病人健康相關生活質量影響因素的研究已經較為成熟，國內集中研究糖尿病共病、冠心病共病生活質量的影響因素[18-23]。

3 老年癌癥共病病人健康相關生活質量測評工具

EORTC QLQ-C30是1993年歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發的一種用綜合、模塊化方法來評估癌癥病人生活質量的重要評價量表，研究的樣本量達到16 151，被證明可以用于測量評定所有類型癌癥病人生活質量中有共性的部分[24]。QLQ-C30包含9個項目量表，共30個條目：5個功能量表(軀體、角色、認知、情感和社會)；3個癥狀量表(疲乏、疼痛和惡心嘔吐)；1個全球健康和生活質量量表，除此之外還包括幾個單項的癥狀測量(便秘、睡眠障礙、呼吸困難、食欲、腹瀉和經濟水平)。第1條～第28條采用4級評分法：無、有點、相當和非常，分別對應評分1分、2分、3分和4分，而第29、30條采用的是7級評分法，根據病人的回答情況計1～7分[25]。2000年我國王建平等[26]將QLQ-C30引入到我國試用，信效度檢驗均良好[27]。國內外均已有學者將其應用于老年癌癥共病病人健康相關生活質量的研究中，研究結果發現老年癌癥共病病人的生活質量總體水平中等偏下，共病數量越多生活質量越差[7,9]。

目前比較常用的已報告用于整個癌癥病人生活質量測定量表體系還有1993年由美國結局、研究和教育中心(CORE)[28]開發的癌癥治療功能評價系統(Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT)和近幾年由萬崇華等[29]研發的癌癥病人生命質量測定量表體系(Quality of Life inStruments for Cancer Patient，QLICP)，但這兩種量表還沒有見應用于癌癥共病病人生活質量評估的報告，其對于共病病人的適用性和有效性有待進一步驗證。

除此之外，目前對于包括癌癥共病在內的老年慢性病共病健康相關生活質量的測評量表已經發展的較為成熟，其中最常用的是歐洲生命質量學會研發的歐洲五維健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)，EQ-5D是一種可用于描述和評估健康狀態的HRQOL通用測量工具，由5個維度組成(行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛和焦慮抑郁)，已經被廣泛用于老年慢性病共病病人的生活質量研究[30-32]。此外，EQ-5D-5L量表[17]、SF-12[33]、SF-36[34-35]量表也已經被逐漸應用到慢性病共病病人健康相關生活質量的研究中。

4 老年癌癥共病對健康相關生活質量影響的研究現狀

4.1 國外老年癌癥共病對健康相關生活質量影響的研究現狀 共病對老年癌癥病人的健康相關生活質量有重要影響。一篇2016年發表在ACancerJournalforClinicians雜志上的文章表明，共病直接降低了老年癌癥病人的療效、存活率和生活質量[6]。一項2016年發表的關于食管癌術后診斷的共病是否影響病人生活質量恢復的5年前瞻性隊列研究顯示[36]，共病組和健康組在QLQ-C30量表的各個功能板塊得分均有降低，但共病病人隨著時間的推移，生活質量惡化的可能性并沒有顯著增加。一項探索乳腺癌共病幸存者生活質量的研究顯示，共病對生活質量有負面影響，但生活質量會隨著確診后時間的延長而增加[37]。一項針對癌癥共病病人的大規模人群調查結果顯示，無論癌癥類型如何，與社會人口學和癌癥特征相比，共病更好地解釋了癌癥病人在生理和情感功能、疼痛和疲勞癥狀方面的差異，強調共病加重了癌癥病人的癥狀負擔，降低了生活質量[38]。

4.2 國內老年癌癥共病對健康相關生活質量影響的研究現狀 國內關于共病的研究起步較晚，目前國內學者還聚焦在研究共病狀態對慢性病病人的健康相關生活質量的影響，如糖尿病共病健康相關生活質量[18]、冠心病共病健康相關生活質量[19-21]以及由此探索出來的護理模式對老年共病病人健康相關生活質量的影響研究[39-41]，并且證實共病會顯著降低老年慢性病病人的生活質量[42-43]，但關于老年癌癥共病病人生活質量的研究還比較少。鄭州大學的李思思等[44]首先開始探索共病對老年癌癥病人生活質量的影響，發現老年癌癥共病發病率較高，共病對癌癥病人的臨床診斷、生存期和治療方式的選擇都有重要影響。

5 小結

共病病人的數量隨著人口老齡化而增加，對于老年癌癥病人可能由于癌癥治療的因素，在癌癥診斷后可能還會并發更多的慢性病[6]。由于老年人共病數量多、功能受損和存在多重用藥等非癌癥因素，造成老年癌癥病人生活質量低下，這類群體經常報告需要長期的支持來管理復雜的健康狀況[45]。盡管共病和癌癥之間有著密切的關系，但在如何記錄、解釋和管理老年癌癥共病護理問題上的臨床指南和共識還非常有限。有證據表明，在被診斷為癌癥的病人中，由于癥狀負擔增加，病人的存活率和生活質量較差，因此大部分臨床試驗和循證指南都將其作為排除標準，導致關于老年癌癥共病的研究較少，臨床醫生幾乎找不到證據來幫助治療這部分人群[46]。這不僅阻礙了我們研究癌癥及其治療的長期影響，還會使共病對老年癌癥病人造成更深遠的致殘影響。癌癥共病對癌癥本身和其他共存慢性病的治療決策和治療結果都有重大影響[45]，但大多數癌癥治療指南都沒有考慮癌癥和共存慢性病之間相關影響的復雜關系。隨著內外科的日益專科化，醫護人員往往不善于管理癌癥個體中共存其他疾病的病人，這可能會對病人的健康相關生活質量產生潛在的負面影響。總而言之，我國關于共病對老年癌癥病人生活質量影響的研究較少，未來需要進一步探索我國老年癌癥共病模式及健康相關生活質量的影響因素，以期為其治療和護理提供管理依據，從而提高健康相關生活質量。同時，臨床醫務人員應該更多地意識到共病對老年癌癥病人健康相關生活質量的影響，提供必要的心理支持，以提高老年病人的共病自我管理能力。