圍手術期多學科協(xié)作對甲狀腺癌根治術患者術后恢復、負性情緒的影響

海潔，白立煒，王艾蒙

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453100

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，能夠合成、分泌和儲存甲狀腺素[1]。甲狀腺素有著重要的生理功能，如加快細胞利用氧的效能，促進三大營養(yǎng)物質的氧化分解，提高人體代謝，促進身體發(fā)育等[2]。甲狀腺位于頸部，有左右兩葉，分布于氣管兩側，有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質表面，并發(fā)出多個小隔深入腺實質，將甲狀腺分割成許多小葉；假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。真假被膜間有疏松的結締組織，易于分離，甲狀腺手術就是從真假被膜間分離[3]。甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1.0%～1.5%，每年發(fā)病率為2.5/10萬～4.0/10萬，好發(fā)病于21～40歲的青年患者，女性多于男性[4]。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且越來越年輕化。甲狀腺癌的治療方法主要包括藥物治療、放療及手術治療，其中手術治療的應用最為廣泛[5]。但甲狀腺的解剖位置特殊，且手術切口位于體外，會影響外形美觀，因此，甲狀腺外科醫(yī)師提出了圍手術期多學科協(xié)作的干預理念。多學科協(xié)作是以患者為中心，針對某一特定疾病，依托多學科團隊，制訂具有規(guī)范性、個體性和連續(xù)性的綜合治療方案[6]。本研究探討圍手術期多學科協(xié)作對甲狀腺癌根治術患者術后恢復及負性情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2020年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的150例甲狀腺癌患者。納入標準：①符合甲狀腺癌的診斷標準[7]；②無其他器質性疾病；③未合并其他腫瘤。排除標準：①合并人格障礙、智力障礙、溝通表達能力欠缺；②合并凝血功能、免疫功能障礙；③合并嚴重肝腎功能不全。依據(jù)隨機數(shù)字表法將150例甲狀腺癌患者分為研究組和對照組，每組75例，對照組患者圍手術期給予常規(guī)護理干預，研究組患者在對照組的基礎上給予多學科協(xié)作干預。研究組中男30例，女45例；年齡20～45歲，平均（33.45±5.56）歲；病程1～4年，平均（2.68±1.14）年；組織學分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級45例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例；手術方式：同側甲狀腺切除術+淋巴結清掃術20例，雙側甲狀腺切除術+淋巴結清掃術35例，單側甲狀腺切除術20例。對照組中男31例，女44例；年齡21～45歲，平均（33.05±5.34）歲；病程1～4年，平均（2.54±1.35）年；組織學分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級46例，Ⅲ級16例，Ⅳ級1例；手術方式：同側甲狀腺切除術+淋巴結清掃術21例，雙側甲狀腺切除術+淋巴結清掃術33例，單側甲狀腺切除術21例。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者圍手術期給予常規(guī)護理干預，包括術前禁食禁飲、備皮、圍手術期的健康教育，術后密切監(jiān)測各項生命體征和不良反應發(fā)生情況、給予飲食和用藥護理等。研究組患者在對照組的基礎上圍手術期給予多學科協(xié)作干預，具體包括以下8個方面：①成立多學科協(xié)作干預小組，包括小組核心人員和擴展人員兩類，核心人員包括甲狀腺外科主任醫(yī)師、病理科醫(yī)師、B超室醫(yī)師、影像科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名，手術室護士、甲狀腺外科護士各5名；擴展人員根據(jù)患者具體情況可包括整形外科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。②患者就診流程為甲狀腺外科醫(yī)師→B超室醫(yī)師→影像科醫(yī)師→病理科醫(yī)師→甲狀腺外科醫(yī)師，然后根據(jù)患者個人需求增添或不增添擴展人員，并與核心人員共同探討患者的治療方案，治療方案需充分考慮患者的性別、年齡、身體機能情況及具體病灶情況。③常規(guī)心理護理，醫(yī)護人員與患者建立良好的醫(yī)患關系，提高患者及家屬對醫(yī)護人員的信任，時刻關注患者的內心變化，并及時疏通患者的負性情緒。對于內心更加脆弱、負性情緒更加明顯的女性、Ⅲ～Ⅳ級患者，需密切關注，并最大程度地緩解患者的內心壓力。④多學科協(xié)作干預小組成員根據(jù)患者的病情，與患者及家屬共同制訂手術方案，探討過程中，各科小組成員充分展示知識和技術水平，提高患者及家屬的信任感，有利于患者積極配合治療。同時，醫(yī)師、患者共同參與的模式能使患者參與到治療方案的制訂中。⑤術中體位訓練，責任護士術前現(xiàn)場示教術中體位并指導患者進行體位訓練，囑患者取平仰臥位，頭部過伸牽拉至氣管、胸骨和下頜在同一水平線上，放松頸部肌肉，持續(xù)1 min，每次10 min，每天2次，早晚各1次，訓練至術前1天。⑥術后監(jiān)測各項生命體征及不良反應發(fā)生情況，如嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等，并及時告知主任醫(yī)師。⑦術后頸部功能康復訓練，術后1天，囑患者左右緩慢搖頭，幅度小于30°，練習10 min；術后2～3天，囑患者根據(jù)自身情況緩慢加速左右搖頭30°～60°，上下點頭幅度小于30°，每次10 min，每天2次，早晚各1次；術后4天，重復前幾天的訓練，并根據(jù)自身情況緩慢進行聳肩和運動雙臂，每次20 min，每天2次，早晚各1次。同時注意傷口保護訓練，以減輕傷口運動造成的疼痛。⑧患者出院后的第1個月進行家庭訪視，主要包括患者的恢復情況、功能康復訓練、飲食情況和并發(fā)癥發(fā)生情況等。兩組患者的干預時間均為術前3天至出院前。

1.3 觀察指標和評價標準

由經(jīng)驗豐富的護士在不知道分組的情況下對兩組患者進行相關指標的檢測評估。①比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括疼痛程度、術后下床活動時間和住院時間，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者疼痛程度，總分10分，0分表示無疼痛，1分≤VAS評分＜3分為輕度疼痛，3分≤VAS評分＜6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈[8]。②干預前后，采用焦慮自評表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組患者的負性情緒，SDS共20個條目，包括精神性-情感癥狀（2個條目）、軀體性障礙（8個條目）、精神運動性障礙（2個條目）、抑郁性心理障礙（8個條目），總分100分，53分及以上提示存在抑郁，評分越高表示抑郁情況越嚴重；SAS總分100分，50分及以上提示存在焦慮，評分越高表示焦慮情緒越嚴重[9]。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低鈣性抽搐、甲狀腺危象和喉返神經(jīng)損傷。④患者出院后第1個月，以電話回訪的方式進行護理滿意度調查，包括非常滿意、一般滿意、不滿意。護理滿意度（%）=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的內容效度為0.88，結構效度為0.82，重測信度為0.84，Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

研究組患者的VAS評分明顯低于對照組，住院時間、術后下床時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別V A S評分術后下床時間（d）住院時間（d）

2.2 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SDS、SAS評分均低于本組干預前，且研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SDS、SAS評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.33%（4/75），低于對照組患者的16.00%（12/75），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.000，P=0.014）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 護理滿意度的比較

研究組患者的護理總滿意度為93.33%（70/75），高于對照組患者的80.00%（60/75），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.769，P=0.016）。（表4）

表4 兩組患者的護理滿意度[n（%）]*

3 討論

甲狀腺癌是內分泌科常見的惡性腫瘤，早期甲狀腺癌最常見的癥狀為甲狀腺腫大或結節(jié)，常見部位為頸深上、中、下淋巴結，可隨吞咽動作上下移動，晚期腫大的腫瘤細胞表現(xiàn)出壓迫癥狀，壓迫氣管時可表現(xiàn)為呼吸困難或咯血，壓迫食管時可表現(xiàn)為吞咽障礙，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)聲音嘶啞[10]。甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內分泌腫瘤，是全球發(fā)病率上升最快的實體瘤，也是治療效果最好的腫瘤[11]。手術是甲狀腺癌最主要的治療手段之一，但甲狀腺癌手術多數(shù)情況下是在患者清醒的狀態(tài)下進行，患者接受的是局部麻醉并非全身麻醉，再加上陌生的手術室環(huán)境，患者的應激反應強烈，更容易引起緊張、焦慮、不安等負性情緒而影響術后恢復。為促進甲狀腺癌根治術患者的術后恢復，改善負性情緒，圍手術期多學科協(xié)作干預逐漸應用于臨床，臨床效果較好。多學科協(xié)作的核心目標是為患者設計最佳的診療方案，確保最佳療效，提高診療和學術水平[12]。多學科協(xié)作是國際頂尖綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的共識。

本研究結果顯示，研究組患者出院前的VAS評分明顯低于對照組，住院時間、術后下床時間均明顯短于對照組，表明圍手術期多學科協(xié)作干預有利于甲狀腺癌根治術患者的術后恢復。這可能是因為研究組患者給予圍手術期多學科協(xié)作干預，就診流程比較規(guī)范，術前各科醫(yī)師針對患者的病情進行了針對性、全面性的探討，提高了手術方案的科學性和成功率；其次，患者及家屬也參與了手術方案的探討，患者更愿意配合治療，提高了手術療效；最后，及時的頸部功能訓練和活動時的傷口保護訓練，有利于患者的術后恢復并減輕疼痛程度[13]。

本研究結果顯示，研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，說明圍手術期多學科協(xié)作干預能夠改善甲狀腺癌根治術患者的負性情緒。這與水穎等[14]的結果一致，該研究證實，多學科協(xié)作干預能改善甲狀腺癌根治術患者的負性情緒，這可能是因為給予研究組患者心理護理能使醫(yī)患關系更加融洽，幫助患者消除因手術帶來的緊張、焦慮等負性情緒；此外，術前體位訓練能減少患者因術中體位不適引起的煩躁、不安情緒[15]。本研究結果顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明圍手術期多學科協(xié)作干預能降低甲狀腺癌根治術患者的并發(fā)癥發(fā)生率，這可能是因為圍手術期多學科協(xié)作干預小組成員均是科室中經(jīng)驗較豐富、能力較強的醫(yī)護人員；術后嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征和不良反應，能減少相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。此外，本研究結果顯示，研究組患者的護理滿意度高于對照組，表明圍手術期多學科協(xié)作干預得到了多數(shù)患者的認可，這可能是因為多學科協(xié)作干預小組設立了擴展人員，能針對性地滿足個體需求，如部分女性患者比較關注手術切口對外形的影響，會增添整形外科醫(yī)師進行傷口外形處理，提高了患者的滿意度。另外，圍手術期多學科協(xié)作干預在患者出院后第1個月進行家庭訪視，能讓患者體會到高度的尊重和被重視感，也提高了患者的護理滿意度。

由于本研究需要綜合多學科的資深專家共同參與，在一定程度上增加了醫(yī)護人員的工作量，但醫(yī)院通過合理的排班制度，減輕了醫(yī)護人員壓力，可保證研究順利完成。此外，本研究未對生存時間的影響進行研究，是本研究的不足之處，可供后來研究者進一步分析探討。

綜上所述，圍手術期多學科協(xié)作干預具有規(guī)范性、專業(yè)性、科學性、人性化等特點，能促進甲狀腺癌根治術患者的術后恢復、改善負性情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率。