低溫等離子射頻消融術與傳統喉切開手術治療早期聲門型喉癌的療效對比

侯彬，黃維平，尹中普，劉永剛

南陽市中心醫院耳鼻喉科，河南 南陽 473000

喉癌是發生于喉部的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～5%，研究表明，喉癌的發病率呈逐年上升趨勢，且男性較多，患者的主要早期癥狀為吞咽不適、聲音嘶啞、喉嚨疼痛等[1]。喉癌的治療方式多樣，包括激光治療、放療及開放性手術治療，但多以手術治療為主，傳統外科手術治療喉癌需切開氣管行喉部切除術，創傷性較大，術后并發癥多，不利于術后聲帶恢復[2]。而早期聲門型喉癌以徹底清除病灶并保留喉功能、提高患者生活質量為主要治療原則，因此尋找新的治療方式，盡可能保留患者的喉功能，縮短術后首次發聲時間，一直是臨床關注的重點。隨著醫療水平的快速發展，低溫等離子射頻消融術逐漸應用于早期喉癌的治療中，并取得滿意療效。既往研究表明，低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌的創傷性小、出血量少，患者術后反應輕，并發癥少，有助于患者術后發聲的恢復，短期內安全有效，較傳統喉切開手術優勢明顯[3-4]。本研究探討了低溫等離子射頻消融術與傳統喉切開手術治療早期聲門型喉癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月南陽市中心醫院收治的早期聲門型喉癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診為早期聲門型喉癌；②首次接受治療；③單側腫瘤；④術前頸部超聲或CT提示無淋巴結轉移；⑤美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ級及以下，能夠耐受手術；⑥機體狀況良好，無麻醉禁忌證，接受等離子射頻消融術的患者喉鏡下病變能夠完全暴露；⑦病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并頸椎疾病；③接受二次手術；④接受過放療；⑤具有相關藥物過敏史。依據納入和排除標準，本研究共納入125例患者。根據治療方式的不同將患者分為微創組（n=75）和傳統組（n=50）。微創組患者實施低溫等離子射頻消融術治療，傳統組患者實施傳統喉切開手術治療。微創組中，男48例，女27例；年齡38～75歲，平均（54.66±6.34）歲；TNM分期：Tis期22例，T1a期35例，T1b期18例；腫瘤分化程度：低分化6例，中分化10例，高分化59例；腫瘤部位：左側38例，右側37例。傳統組中，男32例，女18例；年齡36～73歲，平均（55.02±5.89）歲；TNM分期：Tis期16例，T1a期22例，T1b期12例；腫瘤分化程度：低分化3例，中分化6例，高分化41例；腫瘤部位：左側25例，右側25例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤分化程度及腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統喉切開手術 患者局部麻醉后行氣管切開術，取仰臥位，實施全身麻醉，于頸正中位置做水平橫切口，長度為2.5 cm，分離皮下軟組織，注意避開甲狀腺峽部，暴露甲狀軟骨于上切跡，切開外膜并剝離，切開甲狀軟骨板至喉腔，經前聯合的喉室水平入喉腔，明確腫瘤位置及浸潤情況，應用電刀燒灼腫瘤邊緣超過0.5 cm，固定并修復喉創面，縫合術區缺損，逐層關閉喉腔，加壓，包扎。

1.2.2 低溫等離子射頻消融術 使用UNITEC低溫等離子射頻刀頭、支撐喉鏡系統、內鏡系統、喉息肉鉗、喉部雙極電凝。患者取仰臥位，采用碘伏常規消毒頸部手術區域，實施全身麻醉，置入支撐喉鏡，充分暴露聲門手術區，內鏡顯示系統下進行操作，探查腫瘤病灶范圍，應用纖維鉗取出腫瘤組織后送術后病理，應用低溫等離子刀頭清除腫瘤病灶，擴大消融范圍至病灶邊緣外3～5 mm，緊貼聲帶，消融功率設置為8 W，止血功率設置為4 W，保護聲韌帶。

以上兩組均沿腫瘤邊緣3～5 cm將其整體切除，切除后取外切緣進行術中快速冷凍切片病理檢查，結果為陰性時，結束手術；結果為陽性時，繼續擴大切除至切緣細胞為陰性。兩組患者術后均予以抗生素和霧化吸入等治療。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均禁聲1周，并予以抗感染、激素治療等常規治療，且兩組患者術后均未補充放療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后24 h疼痛程度，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，總分為10分，評分越高，疼痛程度越嚴重。

1.3.2 嗓音學評估參數 比較術前及術后1年兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾。基頻：所發聲音最高音與最低音的差值。正常范圍：男性110～130 Hz，女性220～250 Hz。基頻微擾：反映聲音的粗糙程度，指相鄰周期之間聲波基頻的變化幅度，正常情況下＜5%。振幅微擾：反映聲音的嘶啞程度，指相鄰周期之間聲波振幅的變化幅度，正常情況下＜3%。

1.3.3 嗓音功能 采用中文版嗓音障礙指數量表（voice handicap index，VHI）[5]評估患者嗓音功能對生活質量的影響，分為功能、生理、情感3個部分，每個部分10個問題，總分為120分，某部分評分越高表明發聲障礙對該部分影響越大，總分越高表明嗓音功能障礙越嚴重。

1.3.4 并發癥發生情況 比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括喉部感染、喉部疼痛、咽瘺、喉水腫。

1.3.5 生存情況 術后兩組患者均進行3年隨訪，隨訪截止時間為2020年1月，每個月隨訪1次，采用電話隨訪、門診復診或走訪等形式，通過喉鏡、增強CT等檢查并結合臨床表現評估患者的恢復情況，以患者死亡或隨訪截止時間為隨訪終點，比較兩組患者的1、2、3年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

微創組患者的手術時間、住院時間均明顯短于傳統組，術中出血量明顯少于傳統組，術后24 h VAS評分明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 嗓音學評估參數的比較

術前，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均高于本組術前，微創組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術前和術后1年兩組患者嗓音學評估參數的比較

2.3 嗓音功能的比較

術前，兩組患者VHI量表中功能、生理、情感評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組患者的功能、生理、情感評分均低于本組術前，且微創組患者的功能、生理、情感評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術前和術后1年兩組患者VHI量表評分的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

微創組患者的并發癥總發生率為8.00%（6/75），明顯低于傳統組患者的28.00%（14/50），差異有統計學意義（χ2=8.929，P=0.003）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況

2.5 生存情況的比較

微創組患者的1、2、3年生存率分別為100%（75/75）、96.00%（72/75）、92.00%（69/75），與傳統組患者的 98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、84.00%（42/50）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

喉癌是頭頸部第二大上皮惡性腫瘤，其誘因與諸多因素有關，如有害氣體的吸入、環境污染、飲食刺激、吸煙、嗜酒等。現階段中國喉癌患者的數量呈持續上升趨勢，且其中大部分為聲門型喉癌[6]。早期聲門型喉癌癥狀明顯，且該部位淋巴結較少，腫瘤細胞擴散至頸部的時間較晚，因此臨床可依據患者病情選擇合理的治療方式，從而盡可能地保留或重建喉功能。目前臨床中針對聲門型喉癌的治療方式較多，包括傳統喉切除術、CO2激光手術、放療、低溫等離子射頻消融術等，且上述多種方式的遠期療效無明顯差異[7-8]。

早在20世紀20年代，醫學界已對喉癌的治療方式進行了探討，當時即已偏向手術治療，認為手術治療具有較好的療效，且操作方便。傳統手術方式雖然能夠取得一定的療效，但需在術前切開患者氣管，嚴重影響患者術后的語言功能、吞咽功能及喉部外觀，且術后并發癥發生風險較高。低溫等離子射頻消融術是一種微創手術，與激光照射不同，前者主要以電化學為基礎，使細胞處于低溫狀態，達到分解分子鍵的目的[9-10]。該方式治療溫度低，作用范圍局限，能夠避免喉部周圍組織受到影響。低溫等離子射頻消融術需在高頻麻醉下進行，包括止血、切割、沖洗、消融等步驟，等離子射頻刀頭前端部位易于彎曲，因此能夠隨時調節角度，有助于手術的靈活實施[11-13]。

本研究比較了低溫等離子射頻消融術與傳統喉切開手術的臨床療效，結果顯示，微創組患者的手術時間、住院時間均明顯短于傳統組，術中出血量明顯少于傳統組，術后24 h VAS評分和并發癥總發生率均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌具有創傷性小、手術時間短、術中出血量少、術后患者疼痛程度低及并發癥少等優點。低溫等離子射頻消融術通過雙極射頻產生能量，并在低溫下進行腫瘤組織切除，保護正常組織及喉功能，同時可與支撐喉鏡聯合應用，因其作用范圍小、溫度低等特點，能夠避免周圍組織損傷，兼具創傷性小、手術時間短、術中出血量少等優點[14-15]。相較于CO2激光手術，低溫等離子射頻消融術可保持術中視野清晰、解剖層次分明、無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷，且射頻刀頭能夠調整彎度，徹底清除喉部隱匿的病變組織，提高手術成功率，但該術式仍具有難以確認安全界限及手術定位等缺點[16]。

喉功能保留是評價喉癌術后患者生活質量的重要標準，但目前臨床中的評判標準尚未達成共識，認為可能與聲帶復雜性、性別、激素水平等諸多因素相關。本研究比較了術前及術后1年兩組患者的嗓音學評估參數，其中基頻是指聲帶周期性運動時產生的頻率，聲帶振動長度越短，組織張力越大，基頻越大。本研究結果顯示，術后1年兩組患者的基頻均高于本組術前，推斷可能的原因是切除聲帶后形成聲帶瘢痕，聲帶瘢痕的振動長度更短，瘢痕張力更高，因此術后基頻明顯增大[17]。術后1年，微創組患者的基頻低于傳統組，可能與傳統喉切開手術聲帶切除范圍更大、聲帶周圍正常解剖結構改變等有關。術后1年，微創組患者的基頻微擾、振幅微擾均低于傳統組，基頻微擾、振幅微擾分別能夠反映聲音的粗糙程度和嘶啞程度[18]，說明相較于傳統喉切開手術，低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌可使患者的聲音粗糙程度和嘶啞程度更輕。VHI量表是患者對嗓音的自我評估量表，評分與聲音障礙程度呈正比。本研究中，術后1年，微創組患者VHI量表中功能、生理、情感評分均低于傳統組，與既往研究報道基本相符[19]。嗓音學評估參數能夠客觀反映早期喉癌患者的嗓音障礙程度，VHI量表能夠主觀評估嗓音障礙對患者心理、生活的影響，兩者具有較好的一致性，聯合應用能夠綜合反映患者術后的嗓音功能。本研究中，微創組患者的嗓音恢復效果較傳統組更佳，原因可能是低溫等離子射頻消融術為微創手術，對喉部解剖結構破壞較小，有助于患者術后嗓音功能恢復，且手術切除范圍較小，利于術區聲帶上皮的再生。本研究還比較了兩組患者生存情況，結果顯示，兩組患者的1、2、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，與傳統喉切開手術相比，低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌具有手術時間短、術中出血量少、創傷性小等優勢，患者喉周圍組織損傷輕，利于術后嗓音功能的恢復，且并發癥較少。